舒筋通絡方熏洗聯合玻璃酸鈉對手部肌腱損傷修復術后患者肌腱粘連發生率及手部功能恢復的影響

陳　先

(廣東省深圳市龍華區人民醫院，廣東 深圳 518109)

肌腱損傷是常見手部外傷之一，多采用外科修復術治療，但術后常導致不同程度的肌腱粘連，限制手部關節活動，阻礙手部功能恢復，重者可導致殘疾，嚴重影響患者日常生活[1]。玻璃酸鈉具有良好的黏彈性、滲透性及生物相容性，能發揮保護、潤滑、營養關節軟骨的作用，可有效預防和減輕肌腱粘連，在臨床上應用廣泛[2]。中醫在本病治療上經驗豐富，常以中藥熏洗或行推拿按摩，可疏松關節筋絡，促進氣血流暢，調節活動功能，療效顯著[3]。2016年1月—2017年2月筆者觀察了舒筋通絡方熏洗聯合玻璃酸鈉對手部肌腱損傷修復術后患者肌腱粘連發生率及手部功能恢復的影響，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取我院上述時期收治的手部肌腱損傷患者86例，均符合《手外科診斷學》[4]中手部肌腱損傷診斷標準。中醫診斷參考《中醫筋傷學》[5]中氣滯血瘀兼感風寒證證候標準，表現為患部酸痛不適，偶有脹痛或刺痛感，遇寒濕加重，舌質暗淡，脈沉澀或遲?；颊呔浖‰煨迯托g治療，并自愿簽署知情同意書。排除雙手肌腱損傷者；手部Ⅴ～Ⅷ區損傷者；患指為拇指者；有手部肌腱修復史者；患指皮損嚴重無法熏洗者；合并骨折且斷端不穩定或內固定物影響關節活動者；行關節融合術治療者；妊娠或哺乳期婦女；對本研究所用藥物有過敏史者；合并嚴重心、肝、腎、肺功能障礙者；依從性差或有精神障礙者。將86例患者隨機分為2組：對照組43例，男32例，女11例；年齡18～54(35.49±7.41)歲；1指傷者13例，2指傷者18例，3指傷者7例，4指傷者5例；切割傷者14例，壓砸傷者23例，電燒傷者3例，其他3例。研究組43例，男29例，女14例；年齡16～55(34.88±7.69)歲；1指傷者11例，2指傷者19例，3指傷者8例，4指傷者5例；切割傷者12例，壓砸傷者22例，電燒傷者5例，其他4例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法對照組于肌腱修復術中應用玻璃酸鈉治療：常規臂叢麻醉，氣壓止血，清潔傷口，暴露斷裂肌腱，用Kessler法縫合肌腱及腱鞘，根據創面大小將0.5～2.0 mL玻璃酸鈉(上海景峰制藥股份有限公司，國藥準字H20000643)涂抹于肌腱縫合線周圍組織，徹底止血后關閉皮膚傷口；術后應用石膏固定，口服消炎、鎮痛藥物，并在術后2 d～2周對患者進行被動屈指和主動伸指訓練，2～4周增加主動屈伸訓練，4周后解除固定，加強主動屈伸活動，持續訓練至第8周。研究組在此基礎上于術后應用舒筋通絡方熏洗治療，組方：雞血藤30 g、威靈仙30 g、老桑枝30 g、透骨草30 g、乳香20 g、沒藥20 g、羌活15 g、川烏15 g、川芎15 g、草烏15 g、紅花10 g。術后即進行熏法治療，1劑/d，1次/d，30 min/次；傷口拆線后進行熏洗治療，1劑/d，2次/d，20 min熏法+20 min洗法/次，持續治療8周。

1.3觀察指標①統計2組治療前后視覺模擬(VAS)評分[6]，總分0～10分，分數越高表示疼痛越劇烈。②記錄2組治療前后患指總主動活動度(TAM)，采用美國手外科學會推薦的TAM評價系統[7]，用掌指關節、近位指關節、遠位指關節主動屈曲度之和減去各關節主動伸直受限度之和，即為該指TAM。③記錄2組普渡手精細運動評定(PPT)[8]結果，包括：患手評定，即30 s內用患手將鋼柱插入制定槽內的根數；雙手評定，即30 s內用雙手將鋼柱插入制定槽內的對數；組裝評定：60 s內用雙手按制定順序組裝的套數。④記錄2組治療前后明尼蘇達手靈巧度測試(MMDT)[9]結果，包括：放置時間測定，即將60枚棋子從某一位置按照一定順序放置到指定位置所花費的時間；翻轉時間測定，即將60枚棋子按照一定順序從一面翻轉至反面所花費的時間。⑤觀察治療后2組肌腱是否粘連，并評價粘連程度。

2　結　　果

2.12組VAS評分比較治療后，2組VAS評分均顯著低于治療前(P均<0.05)，且研究組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后VAS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.22組TAM比較治療后，2組TAM均顯著高于治療前(P均<0.05)，且研究組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后TAM比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組PPT結果比較治療后，2組PPT患手、雙手、組裝評測結果均顯著高于治療前(P均<0.05)，且研究組顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組MMDT結果比較治療后，2組MMDT放置時間、翻轉時間均顯著短于治療前(P均<0.05)，且研究組顯著短于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組肌腱粘連情況比較治療后，研究組肌腱粘連發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表3　2組治療前后PPT結果比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表4　2組治療前后MMDT結果比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表5　2組肌腱粘連情況比較　例(%)

注：①與對照組比較，P=0.041。

3　討　　論

手部外傷主要包括骨骼、血管、神經和肌腱損傷，西醫對骨骼、血管、神經的修復手段較為成熟，且效果顯著，但對肌腱損傷修復術后容易出現粘連，影響患者手部功能恢復，成為手外科研究難點[10]。結構上，肌腱由成束的平行膠原纖維組成，外周為結締組織或滑膜臟層，肌腱斷裂后可進行內源性愈合，即通過肌腱本身的外膜、內膜進行修復，但速度緩慢，也可進行外源性愈合，即通過腱周組織、滑膜或鞘管毛細血管增生，產生肉芽組織填充斷端間隙，同時成纖維細胞沿毛細血管進入創面，增殖、分裂后連接肌腱斷端[11]。因此，外源性愈合會引起肌腱粘連，而供血不足、劍鞘破壞、滑液系統失衡、肌腱損傷嚴重、手術創傷等因素會限制內源性愈合，使外源性愈合占主導地位，導致瘢痕組織大量形成，出現術后肌腱粘連[12]。目前，肌腱粘連尚無特效治療方案，臨床上常采用屏障材料減少肌腱外源性愈合，以達到預防效果，其中玻璃酸鈉是一種透明質酸，不僅能抑制纖維蛋白滲出及肉芽組織生成，阻斷肌腱外源性修復，還能阻止腱鞘縫合處及腱周組織炎性遞質的釋放和擴散，減輕炎癥反應，發揮生物屏障作用，抑制組織粘連[13]。

祖國醫學中，肌腱粘連屬“痹證”“筋聚”等范疇，認為肌腱損傷后，局部正氣虧虛，氣滯則血瘀，瘀之不除，滯則難去，形成惡性循環，加之寒濕之邪趁機而入，導致筋脈阻滯，出現僵硬、強直、腫大，故而發病[14]。因此，肌腱損傷治療過程中應兼顧活血化瘀、行氣通絡和散寒除濕。本研究在西醫治療基礎上采用舒筋通絡方熏洗治療，可發揮舒筋通絡、活血逐瘀、祛寒燥濕的功效，方中雞血藤舒筋活絡，活血益氣；威靈仙除濕止痛，疏通經絡；老桑枝行氣消腫，燥濕利水；透骨草活血止痛，祛風勝濕；乳香活血行氣，消腫生??；沒藥散血祛瘀，活血止血；羌活散寒解肌，祛風化濕；川烏祛風除濕，散寒止痛；川芎活血通達，祛風止痛；草烏溫經止痛，祛風除濕；紅花散濕消腫，活血通經?，F代藥理研究顯示，威靈仙中的元白頭翁素和白頭翁素具有明顯的抑菌、抗菌作用，其中的皂苷可抑制抗氧化酶-2，減輕炎癥反應，發揮消炎、鎮痛作用[15]；桑枝中的黃酮和皂苷可通過下調一氧化氮合酶、白細胞介素-1、白細胞介素-6的表達，上調血紅色加氧酶、過氧化物酶增殖受體的表達，發揮抗炎、消腫功效[16]；紅花黃色素能抑制血小板激活因子，延長全血凝固時間與血漿復鈣時間，加快血液循環，改善局部營養供給[17]。此外，中藥熏洗可提高局膚溫度，改善局部血流灌注，刺激肌腱內源性愈合，從而預防和治療手部肌腱粘連[18]。

本研究結果顯示，治療后研究組VAS評分顯著低于對照組，TAM顯著高于對照組，PPT及MMDT評測結果顯著優于對照組，且肌腱黏連發生率顯著低于對照組。提示舒筋通絡方熏洗聯合玻璃酸鈉可有效預防手部肌腱損傷修復術后患者肌腱粘連的發生，加快患肢功能恢復。