桑吉輪事故與情境意識培養*

劉雅奇 郭興華

一、情境意識概述

情境意識是指在特定的時間段內對影響船舶的因素和條件的準確感知，是人們對于事故發生的一種預知和警惕。情境意識不是一種特定的行為，而是工作態度的產物，屬于思維和思想活動的范疇，它決定著人的行為和動作[1]。良好的情境意識表現為能夠迅速地感知工作現場的實際情況和變化趨勢，敏捷地察覺現場周圍情況與變化趨勢，正確判斷現場周圍情況的變化對安全的影響，準確地預測船舶即將面臨的局面和安全狀況。船舶在海上航行，所面臨的航行環境和條件充滿了復雜性和偶然性，這就要求船員能夠對船舶所處的環境和條件的復雜性與偶然性有更加全面的、綜合的和動態的了解，保持良好的情境意識。一旦情境意識喪失，或者情境意識較差，將會對船舶安全構成嚴重的威脅。

情境意識的構成要素主要包括經驗與訓練、操縱與操作技能、身體情況與心理狀態、對情況的適應與熟悉程度以及船舶高級船員的領導與管理技能。情境意識的喪失通常表現為難以正確感知接收的信息、注意力分散或瞭望不當、對局面的感知不全面或者混亂、通信中斷、指揮不當、偏離計劃航線、違反已經建立的規則或程序、自滿等。

二、桑吉輪與長峰水晶輪碰撞事故回顧

當地時間2018年1月6日19：50，裝載約6.4萬噸谷物的中國香港籍散貨船長峰水晶（M/V CF CRYSTAL）輪與巴拿馬籍油船桑吉（M/T SANCHI）輪在長江口以東約160海里處發生碰撞。攜帶著100萬桶（約13.6萬噸）凝析油的桑吉輪全船失火。桑吉輪在持續閃爆燃燒8天后沉沒，船上的32名船員全部遇難。長峰水晶輪的21名船員在碰撞后不久即跳水登艇并被附近的漁船救起。4天后，長峰水晶輪在救助拖輪的護航下靠泊舟山港卸貨。此次撞船事故不但造成了多達32人的船員遇難，桑吉輪的沉沒，更對我國漁業、海洋環境和世界航運業造成了巨大沖擊。

通過梳理事故調查報告，撞船事故的整個經過可以再現如下：

19：24桑吉輪的雷達上顯示，有幾條船和小船在其船首右側呈交叉態勢。此時長峰水晶輪第一次出現在雷達屏幕上（距離約9.8海里，速度13.2節，航向214度）。桑吉輪速度10.4節。桑吉輪的雷達使用6海里量程、偏心顯示、相對運動模式。桑吉輪三副通過雷達標繪和燈光信號評估都認為對方將過本船船尾。

19：31長峰水晶輪值班人員發現桑吉輪在本船左側，距離7海里，CPA沒有變化，然而他并沒有對這條船多加注意。

19：32桑吉輪值班駕駛員再次評估當前態勢，顯示目標的BCR（穿越船首距離）都是負的。此時長峰水晶輪相對于桑吉輪的方位距離是022度/6.8海里；長峰水晶輪大副在雷達上發現了兩個AIS目標的CPA是0.9海里和0.4海里，他確信CPA為0.9海里的那個是桑吉輪并且過本船船首。

19：34長峰水晶輪大副開始調整航向從217度調到225度，目的是回到計劃航線上，當時長峰水晶輪向左偏離了計劃航線。

19：35桑吉輪人員說雷達上有一條船在方位013度的位置，AIS符號顏色顯示忽紅忽綠。長峰水晶輪對地航向218度。

19：36漁船呼叫桑吉輪，要求左對左通過。兩個目標的AIS三角形符號變成紅色，并且在雷達顯示屏右側顯示信息“AIS COLLISION”，聲響警報被關閉。

19：39桑吉輪三副說：“哦，他在和另一條船說話，你知道，不要回答這些呼叫，因為如果你沒有回答，就沒有答應他們的行動，但是如果你回答，他就要和你確認他的行動，不管怎樣他在VHF里說什么你都不明白。但是如果你不回答，他船就必須采取行動來避讓我們，明白？”

19：40—19：41桑吉輪兩次用信號燈照漁船，五短閃，漁船向左轉向；這時長峰水晶輪繼續調整航向。

19：42長峰水晶輪調整航向到225度，距離桑吉輪約3.1海里；大副僅僅通過AIS信號（沒有看雷達）確認本輪和桑吉輪的CPA是0.4海里。此時桑吉輪的三副說：“如果我采取任何行動，會變得更糟，你知道，他們應該采取行動，他們是小船?！?/p>

19：43長峰水晶輪三副上駕駛臺，大副開始和三副交接班。

19：45桑吉輪值班駕駛員開始評估和長峰水晶輪的態勢，長峰水晶輪距離大約2海里，方位025度，桑吉輪三副讓水手發個信號給長峰水晶輪，長峰水晶輪在其右舷，桑吉輪應該采取行動。但是在這種情況下桑吉輪三副不知道怎么和對方溝通，且認為其右側有五個物標，避讓很困難。此時長峰水晶輪航向把定在226度，正在交接班（大副交給三副）。

19：46長峰水晶輪大副離開駕駛臺，三副開始值班，大副在交班給三副時僅僅說“情況清爽”。

19：46桑吉輪瞭望識別到和長峰水晶輪的CPA為0，距離約1.6海里。漁船已經清爽通過桑吉輪船尾，桑吉輪給長峰水晶輪發送燈光信號，五短閃，引起注意。桑吉輪AB提醒三副說本船和來船的CPA是0，且對方是一條大船。三副對水手的提醒持懷疑態度，認為來船只是一條小船，自己沒必要避讓來船，并對長峰水晶輪的行動表示懷疑。此時，長峰水晶輪值班駕駛員和瞭望人員并沒有注意到桑吉輪。

19：48桑吉輪值班駕駛員呼叫船長上駕駛臺。此時，長峰水晶輪值班駕駛員和瞭望人員仍然沒有注意到桑吉輪。

19：49桑吉輪三副緊急下命令“右滿舵”。 船長在19:49:28來到駕駛臺，三副向船長匯報了會遇態勢，船長下令“右滿舵”。此時，長峰水晶輪的值班駕駛員和瞭望人員注意到了一條船，但是仍然沒有意識到那是桑吉輪。長峰水晶輪三副下令向右轉向。

19：50桑吉輪和長峰水晶輪相撞。

圖1為兩船運動軌跡圖，圖2為桑吉輪VDR回放信息。

三、事故原因分析

從再現的整個撞船事故經過，我們會發現，造成船舶碰撞的主要原因是人為因素，確切說是船員情境意識的喪失所造成的[2]。

圖1 兩船運動軌跡圖（紅色為桑吉輪，藍色為長峰水晶輪）

圖2 桑吉輪VDR回放信息

首先碰撞雙方船舶的駕駛員都沒有正確地處理信息，使得實際的或者真實的信息與駕駛員感知的信息不對稱，從而形成過失。長峰水晶輪第一次出現在桑吉輪的雷達屏幕上的時間是19：24，距離約9.8海里，速度13.2節，航向214度，此時值班駕駛員雖然發現了該船并對本船和該船的會遇態勢做了評估，但是桑吉輪的駕駛員直到碰撞前四分鐘即1946時還認為長峰水晶輪只是一條小船，沒有避讓的必要；而長峰水晶輪的值班人員更是過分，他們甚至在碰撞前兩分鐘還沒發現桑吉輪，直到碰撞前一分鐘值班駕駛員和瞭望人員才注意到該船，但是仍然沒有意識到那是桑吉輪。

其次，雙方駕駛臺值班人員都沒有保持正規的瞭望且注意力分散。《1972年國際海上避碰規則》第二章第五條要求每一船舶在任何時候都應該使用視覺、聽覺以及適合當時環境和情況的一切可用手段保持正規瞭望，以便對局面和碰撞危險做出充分的估計。從事故經過來看長峰水晶輪大副在1942時僅僅通過AIS發現了桑吉輪這個物標，而發現物標后，又沒有利用雷達進行充分的標繪，以至于不能正確地獲知來船信息，不能對局面做出充分的估計；三副班組在接班后直到碰撞前一分鐘即1949時才發現該船并采取避讓措施。且不論在船舶避讓時該不該交接班，大副和三副交接班程序是否合理，大副交班說的“情況清爽”是否真實，僅從沒有保持正規瞭望這點來看，長峰水晶輪值班人員就已經喪失了情境意識，從而不能敏感地覺察現場周圍的實際情況與變化趨勢。再看桑吉輪，桑吉輪僅僅通過雷達發現了長峰水晶輪，沒有通過其他有效手段來輔助瞭望以及評估會遇態勢，更何況用來瞭望的雷達的聲響警報功能被關閉。桑吉輪值班人員把過多的精力用于避讓漁船，而忽略了更為危險的物標，說明值班人員的注意力已經分散。桑吉輪對漁船的避讓行動也說明了其經驗上的不足，缺少情境意識最基本的構成要素。

再次，雙方值班人員對局面的感知不全面。對局面的感知是情境意識的重要信息來源，它不僅能確認船舶目前所處的情況，同時可以預測隨后將會發生什么。對局面感知的不全面或者混亂，常常是瞭望不當導致的信息缺失和經驗的缺乏所造成的。船舶碰撞之前，桑吉輪值班人員沒有采取有效的瞭望手段，對船舶的會遇態勢不明了，對將要發生的危險的預判不全面。長峰水晶輪大副對會遇態勢不明了，在存在碰撞危險的情況下仍然調整航向到計劃航線致使船舶處于最危險的狀態，在交接班時告訴接班人員“情況清爽”導致三副對瞭望的疏忽，三副在沒有形成良好夜視的情況下貿然接班。各種因素構成了一個失誤鏈，導致最后的局面失去控制。

最后，事故報告中的很多細節都能說明值班人員情境意識喪失。桑吉輪三副讓水手不要回復漁船的高頻呼叫導致通信中斷，在碰撞前兩分鐘呼叫船長上駕駛臺而不是先采取避碰措施所展現的指揮不當，長峰水晶輪沒有正確地監控航行而導致船舶駛離計劃航線，交接班過程中表現得過于自信，碰撞雙方沒有保持正規的瞭望以及執行“早”“大”“寬”“清”的避讓措施等，說明雙方都違反了已建立的規則和程序，這些都是人員情境意識喪失的重要跡象。

四、情境意識的培養

為保證船舶的航行安全，及時發現、中止事故鏈以達到安全營運的目的，保持對船舶運動的情境意識是十分必要的。我們可以從以下幾個方面來培養船員的情境意識[3]：

1.加強船員經驗和知識的積累

經驗與知識是情境意識最基本的構成要素。經驗越豐富，知識越全面，船員的理解力、判斷力和適應性就越強，情境意識就越高。經驗來源于訓練，知識來源于學習。日常要加強船員操作技能的訓練，尤其是對關鍵設備的操作，同時還可以借助于航海模擬器來模擬不同的航海場景，以提高船員應對復雜航海場景的經驗；知識的積累需要個人有旺盛的求知欲望，有對知識吸收、消化的能力，尤其是對避碰規則等國際公約的理解和執行。

2.提高船員的風險意識和責任心

船員在嚴格執行規章制度的同時，要善于對船舶航行風險進行預見性的評估，針對不同的風險等級制訂不同的應對方案，保持相應級別的戒備。一個人責任心的高低決定著他的工作態度，一個人沒有責任心，就不能對工作中存在的風險保持高度的警惕，導致不同程度的人為失誤。這種心態下，即使他有很好的技能與才能，也不一定能做好工作，最好的組合是這個人既有高度的責任心，又有豐富的經驗和知識技能。

3.強化通信中的信息反饋和處理

船舶的通信是船舶順利完成一項工作的重要保障。有效的信息傳遞需要船員掌握通信的程序和技巧，了解通信過程中可能存在的障礙，對信息進行有效的反饋，使船舶通信形成閉環。對于接收到的信息要進行充分的分析和研判，防止接收到的信息與真實信息不對稱所導致的行為上的失誤。

4.重視工作中的計劃與準備

詳細的工作計劃與準備，能夠幫助船員了解將要發生的事情和處置措施，加強心理上的戒備。計劃越詳細，準備越充分，船員的情境意識就會越強。

5.充分認識個人和團隊成員的作用

工作的完成需要團隊的力量，而任何團隊都是由不同的人組合在一起的，船員個人的情境意識決定了團隊的情境意識，而船員個人的情境意識又受團隊成員情境意識的影響。因此我們要充分培養和提高個人的情境意識，在平時的工作中養成良好的工作習慣，提高責任心和戒備心，遠離自滿情緒，積極和團隊成員進行協調和溝通，避免由于個體的錯覺或者主觀臆斷造成失誤。

五、結束語

船舶在海上航行面臨的環境充滿復雜性和多變性，這就要求船員具有良好的情境意識，掌握基本的知識和操縱技能，時刻保持高度的責任心和警惕性，避免事故鏈的形成。