腦癱患兒弱視治療的臨床效果分析

項(xiàng) 鸝，尹 雯

腦癱(CerebralPalsy)簡稱CP，為新生兒出生前及出生時(shí)由于某種原因而導(dǎo)致的非進(jìn)行性腦損傷綜合征，其主要表現(xiàn)為姿勢障礙及中樞性運(yùn)動障礙，常伴隨驚厥發(fā)作、感覺障礙、視聽覺障礙、智能落后及行為異常等癥狀，影響患兒生活質(zhì)量[1,2]。我國CP病發(fā)率約3%，是造成我國兒童視覺功能出現(xiàn)障礙的主要原因之一，而視覺障礙中弱視占有很大比例，超過50%[3]。為提高腦癱患兒視力及治療效果，本研究給予腦癱弱視患兒普通遮蓋治療、弱視綜合治療儀(紅光閃爍和藍(lán)光光刷治療，有旁中心注視的給予后像治療)及弱視訓(xùn)練軟件(眼博士)治療，并將治療前后患兒情況進(jìn)行對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2017年6月期間在我院采用弱視治療的16例腦癱弱視患兒作為研究對象：男性7例，女性9例；年齡3-12歲，平均年齡5.2±2.1歲；其中3例為混合型腦癱，13例為痙攣型腦癱。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足2006年全國小兒腦癱會議制定的痙攣性腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)符合2011年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會斜視與小兒眼科學(xué)組規(guī)定的弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)：視覺發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視[5]；(3)患有病理性眼部疾患如：先天性白內(nèi)障、先天性青光眼等疾病的患兒不屬于本次研究對象；斜視性弱視患者經(jīng)斜視手術(shù)矯正后方可納入研究；(4)患兒家屬及其監(jiān)護(hù)人知情同意本研究并簽署知情同意書；

1.2方法

1.2.1回顧性資料采集 收集患兒臨床資料，包括：單/雙眼發(fā)病、治療前/后裸眼及矯正視力、注意力時(shí)間及患兒的注視性質(zhì)。

1.2.2眼科檢查 包括裸眼及矯正視力、屈光檢查、驗(yàn)光，需配鏡者戴鏡治療；裂隙燈與眼底檢查排除眼部基礎(chǔ)疾?。粰z查患兒眼位、眼球運(yùn)動、注視性質(zhì)等；應(yīng)用Bagolini線狀鏡與Titmus立體視覺檢查圖了解治療前后雙眼視功能及立體視功能。

1.2.3弱視治療方法 患兒戴鏡矯正屈光不正后給予普通遮蓋治療、弱視綜合治療儀(紅光閃爍及海丁格刷治療，有旁中心注視的加后像治療)及弱視訓(xùn)練軟件(眼博士)治療?；純好刻煸缤砀鬟M(jìn)行1次弱視訓(xùn)練，每次約30分鐘。根據(jù)患兒不同情況有計(jì)劃性安排2個(gè)不同訓(xùn)練項(xiàng)目，每個(gè)訓(xùn)練項(xiàng)目持續(xù)約8-10分鐘，休息5分鐘后繼續(xù)下一個(gè)項(xiàng)目。每3個(gè)月對患兒進(jìn)行復(fù)診，測量患兒裸眼及矯正視力，了解注視性質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果相應(yīng)調(diào)整訓(xùn)練方案。半年后隨訪，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果。

1.3觀察指標(biāo) 觀察并對比患兒治療前后左右眼視力及注意力保持時(shí)間。(1)視力：于治療前后對患兒左右眼裸眼及矯正視力進(jìn)行測量；(2)注意力保持時(shí)間：于治療前后對患兒注意力保持時(shí)間進(jìn)行計(jì)時(shí)，觀察訓(xùn)練期間時(shí)間保持的持續(xù)性；(3)了解治療前后注視性質(zhì)：中心注視或旁中心注視。

2結(jié) 果

2.1一般情況統(tǒng)計(jì) 所有患兒均為雙眼弱視，無單眼患者。伴有眼球震顫者2例(12.5%)。治療前矯正視力≤0.1者3例(18.75%)；矯正視力0.2～0.5者12例(75%)；矯正視0.6～0.8者1例(6.25%)。治療半年后復(fù)查，除2例患兒視力無明顯提高外，其余14例患兒視力均有不同程度提高，其中：視力提高1行者6例(37.5%)，提高2行者7例(43.75%)；提高3行者1例(6.25%)。2例眼球震顫者，震顫癥狀無明顯改變。

2.2視力 14例患兒左右眼矯正視力均高于治療前，治療成功率87.5%(14/16)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(表1)；

表1 16例腦癱患兒治療前后視力對比(±s)

2.3注意力時(shí)間 治療前患兒平均注意力時(shí)間(4.2±9.4)min，治療后為(8.4±8.1)min，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.98，P<0.05)。

2.4固視性質(zhì)改變情況 治療前中心注視患兒10例，旁中心注視6例。后像訓(xùn)練半年后除2例患兒仍為旁中心注視外，其余4例患兒轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁暎⒁曅再|(zhì)改變成功率為66.67%(4/6)。

3討 論

腦癱是較為常見的兒童疾病，患兒多存在語言障礙、運(yùn)動障礙、視聽覺障礙、姿態(tài)異常、情緒和行為異常、癲癇等癥狀，其中視聽覺障礙所占比例最高[6,7]。視覺中樞是雙眼視網(wǎng)膜影像融合的生理基礎(chǔ)，在兩側(cè)大腦半球內(nèi)紋狀旁區(qū)(18區(qū))、紋狀區(qū)周圍(19區(qū))、額葉、頂葉和顳葉都與視覺活動有關(guān)系[8]。因此當(dāng)大腦皮質(zhì)受損范圍較大時(shí)，視覺中樞和聯(lián)合區(qū)可受到不同程度的損害，導(dǎo)致視力發(fā)育障礙，視功能受損，隨即引起弱視或進(jìn)一步導(dǎo)致屈光性斜視等等。在以往的報(bào)道中，腦癱患兒弱視的發(fā)病率可高達(dá)28.2～47%[9,10]，明顯高于正常兒童。

本研究對16例腦癱弱視患兒進(jìn)行常規(guī)遮蓋治療和弱視綜合治療儀(紅光閃爍及海丁格刷治療，有旁中心注視的加后像治療)及弱視訓(xùn)練軟件(眼博士)治療，通過治療前后裸眼及矯正視力的配對比較了解弱視訓(xùn)練對腦癱患兒有無明顯療效。半年后結(jié)果顯示，16位患兒除2位視力無改善外，其余患兒均有明顯提高，矯正成功率87.5%，說明盡管腦癱兒童的弱視多為視覺中樞破壞引起，臨床上只要及早對其進(jìn)行干預(yù)，予以視覺或圖形刺激其視覺發(fā)育，仍有好轉(zhuǎn)的可能。之前的文獻(xiàn)結(jié)果亦表明這一觀點(diǎn)：PorroG等[11]對腦性癱瘓合并弱視的兒童進(jìn)行 5 年的治療及隨訪發(fā)現(xiàn)，約 87.50%的患兒視覺功能明顯好轉(zhuǎn)，也證實(shí)了視覺功能的重塑性；廖斌等[12]觀察 38 例腦性癱瘓兒童的屈光狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)腦性癱瘓兒童合并弱視的比例雖然較高，但程度較輕，通過積極的治療，其矯正視力和屈光度會得到明顯改善。因此臨床上對腦癱弱視兒童不應(yīng)放棄治療，仍應(yīng)按照弱視治療的原則，盡可能早地對腦癱患兒進(jìn)行視力篩查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，發(fā)現(xiàn)弱視情況后盡早積極干預(yù)，可明顯改善預(yù)后。

腦癱患兒中常有關(guān)于眼震的報(bào)道，機(jī)制未知。出現(xiàn)眼球震顫會嚴(yán)重影響到視覺及眼球固視能力。Lagunju等[13]報(bào)道腦性癱瘓的患者眼球震顫的發(fā)生率為 9.5%。在本研究中，16例患兒中有2例伴有眼球震顫(12.5%)，治療前后眼震并無明顯改善。但本研究僅觀察至半年，對于更長期弱視治療后眼震情況有無改善并無指導(dǎo)意義，此為本研究不足。

在治療前后，本研究發(fā)現(xiàn)腦癱患兒的注意力時(shí)間也有所提高：從治療前平均注意力時(shí)間4.2±9.4min，提高到治療后8.4±8.1min，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.98，P<0.05)。這一改善對于腦癱患兒進(jìn)行其他的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練也有很大意義，可增強(qiáng)患兒專注度，提高康復(fù)效果。

腦癱患兒的旁中心注視比較常見，一是常有眼震的發(fā)生，二是屈光參差發(fā)生率較高的緣故。本研究中，治療前旁中心注視6例，后像訓(xùn)練半年后除2例患兒仍為旁中心注視外，其余4例患兒轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁暎⒁曅再|(zhì)改變成功率為66.67%(4/6)。通常兒童的立體視覺在生后第1年發(fā)育，其發(fā)育過程會受到斜視、弱視、眼球震顫、屈光參差及其他器質(zhì)性或功能性原因等影響。立體視覺缺陷多見于早產(chǎn)兒痙攣型雙癱的患者[14]。因此及早糾正旁中心注視，對腦癱患兒未來建立立體視覺有重要意義。

腦癱患兒的視覺障礙在臨床上比較常見。伴有弱視的患兒若能早期通過積極弱視訓(xùn)練仍可獲得良好治療效果，如提高視力水平，延長注意力保持時(shí)間，改變注視性質(zhì)等。由于0～3歲是視覺神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，在此期間若患兒家長缺乏常識或不夠重視會讓患兒錯過治療最佳時(shí)期。因此，積極宣傳，早期干預(yù)，十分必要。