我院外科手術(shù)患者預(yù)防使用質(zhì)子泵抑制劑的合理性分析

江書(shū)正，劉春河，張友智

質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitors,PPIs)通過(guò)特異性和非競(jìng)爭(zhēng)性作用于H+/K+ATP酶而抑制胃酸分泌，是有效的胃、十二指腸潰瘍短期治療藥物，用于治療消化不良、胃食管反流病(GERD)和卓-艾綜合癥患者胃酸的過(guò)度分泌，也可與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用于幽門(mén)螺桿菌(Hp)的根除治療[1]。臨床上除了用于治療消化系統(tǒng)疾病，外科手術(shù)預(yù)防用藥也占了很大一部分比例，如預(yù)防術(shù)后應(yīng)激性潰瘍(stressulcer,SU)[2]，有起效快、抑酸作用強(qiáng)且時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，但亦存在諸多不合理使用情況。現(xiàn)對(duì)我院2015年3-11月455份外科手術(shù)病例預(yù)防使用PPIs情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析存在的不合理使用情況，為開(kāi)展有效干預(yù)提供充分的數(shù)據(jù)支持。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源 從HIS系統(tǒng)選取我院神經(jīng)外科、普外科、骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科共5個(gè)外科2015年3-11月每月11-20號(hào)出院手術(shù)病例，篩除術(shù)前存在消化道潰瘍等疾病正在使用PPIs治療的病例(治療用)，共455份。

1.2信息采集 設(shè)計(jì)我院外科手術(shù)患者PPIs專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表，見(jiàn)表1，收集患者的基本信息(性別、年齡、病歷號(hào))、科室、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)信息(手術(shù)日期、名稱(chēng))、PPIs使用情況(包括品種、劑量、給藥頻次、療程等)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

表1 我院外科手術(shù)患者PPIs專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)表

1.3預(yù)防用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1，3]

1.3.1用藥指征 具有以下1項(xiàng)高危情況者應(yīng)預(yù)防使用PPIs：(1)機(jī)械通氣>48h；(2)凝血機(jī)制障礙[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5]，血小板<50×109/L或部分凝血酶原時(shí)間>正常值2倍；(3)原有消化道潰瘍病或上消化道出血史；(4)嚴(yán)重顱腦、頸脊髓損傷外傷；(5)嚴(yán)重?zé)齻?燒傷面積>30%)；(6)嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；(7)各種困難、復(fù)雜的手術(shù)；(8)急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；(9)ARDS；(10)休克或持續(xù)低血壓；(11)膿毒癥；(12)心腦血管意外；(13)嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張等。

若同時(shí)具有以下任意兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)也應(yīng)考慮預(yù)防使用PPIs：(1)ICU住院時(shí)間>1周；(2)糞便隱血持續(xù)時(shí)間>3d；(3)大劑量使用糖皮質(zhì)激素(劑量大于氫化可的松250mg/d)；(4)合并使用非甾體類(lèi)抗炎藥。

1.3.2用藥時(shí)機(jī) 一般手術(shù)術(shù)后(無(wú)術(shù)后禁食)，且患者不具有以上高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。對(duì)擬做重大手術(shù)的患者，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者，在手術(shù)前開(kāi)始口服PPI。

1.3.3用藥劑型、劑量和頻次 (1)口服PPIs。推薦奧美拉唑20～40mg、1日1次或蘭索拉唑30mg、1日1次。(2)靜脈滴注PPIs，每12h1次。推薦奧美拉唑40mg、每12h1次或蘭索拉唑30mg、每12h1次。[1]

1.3.4用藥療程 對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防，至少連續(xù)3d。當(dāng)患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或已進(jìn)食、臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥，一般不超過(guò)7d。

2結(jié)果與分析

2.1使用PPI的病例基本情況分布 455例手術(shù)病例中，共有87例患者使用PPIs制劑，其中男性70例，占比80.4%；40歲以上者占比88.5%，詳見(jiàn)表2

表2 87例使用PPIs的病例基本情況分布及占比

2.2使用PPIs的病例科室分布

455份手術(shù)病例中，使用PPIs病例87份，其中神經(jīng)外科使用比例最高，為78.3%；普外科比例最低，為6.3%，僅有7例使用PPIs制劑，查閱醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)該科室在品種選擇上傾向于H2受體抑制劑(H2RA)，共有38例使用法莫替丁注射劑。病例科室分布見(jiàn)表3。

表3 使用PPIs病例數(shù)科室分布及占比

2.3各科室使用PPIs品種分布 5個(gè)外科使用的PPIs制劑共3個(gè)品規(guī)，分別為奧美拉唑注射劑40mg及蘭索拉唑注射劑30mg、蘭索拉唑腸溶膠囊30mg，以使用注射劑型PPIs為主，超過(guò)65%以上病例使用蘭索拉唑注射劑，僅7例使用了口服劑型蘭索拉唑膠囊，均分布在神經(jīng)外科，詳見(jiàn)表4。

表4 各科室使用PPIs品種分布

2.4PPIs使用基本情況 對(duì)5個(gè)外科手術(shù)科室預(yù)防使用PPIs的情況從使用時(shí)機(jī)、單次劑量、使用頻次和療程方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。在使用時(shí)機(jī)方面，87例有85例均在術(shù)后使用，2例在術(shù)前使用；87例單次劑量均≤40mg(蘭索拉唑30mg；奧美拉唑40mg)；使用頻次為qd共65例，bid共22例；療程≤7天的有73例，療程>7天的有14例，其中神經(jīng)外科最長(zhǎng)使用療程達(dá)到35天，見(jiàn)表5。

表5 各科室PPIs預(yù)防使用基本情況

2.5用藥合理性評(píng)價(jià) 對(duì)87例使用PPIs病例進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。具有預(yù)防使用指征例數(shù)為51例，占比59%，其中神經(jīng)外科因手術(shù)涉及顱腦等重要部位，手術(shù)較復(fù)雜較困難，均有預(yù)防用藥指征；無(wú)預(yù)防用藥指征例數(shù)為36例，占比41%；使用時(shí)機(jī)不合理為39例，療程較長(zhǎng)(>7天)為14例，用藥頻次不合理為18例，存在PPIs與其他藥物相互作用為10例。合理例數(shù)為32例，占比37%。見(jiàn)表6。

表6 使用PPIs病例用藥合理性評(píng)價(jià)

3討 論

3.1預(yù)防用藥指征PPIs的臨床使用近年來(lái)開(kāi)始從消化系統(tǒng)用藥向外科領(lǐng)域轉(zhuǎn)變，其使用量也呈逐年遞增趨勢(shì)。外科手術(shù)患者使用PPIs主要目的是預(yù)防術(shù)后SU，但非所有手術(shù)患者都需常規(guī)應(yīng)用PPIs預(yù)防SU，預(yù)防應(yīng)只限于存在高危因素的患者[4]。劉曉玲等[5]認(rèn)為骨科的脛骨骨折開(kāi)放性復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；普外科的腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下腹壁引流術(shù)、乳腺病損切除術(shù)等在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備前提下，術(shù)后SU的發(fā)生率是非常低的，故不建議患者術(shù)后預(yù)防性使用PPIs。對(duì)我院5個(gè)外科使用PPIs病例進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科手術(shù)多涉及顱腦外傷或急性腦血管病，具有SU高危因素，有預(yù)防用藥指征；其他非SU高危科室如婦產(chǎn)科、骨科較少使用PPIs；普外科多使用H2RA，H2RA雖然可預(yù)防SU，但對(duì)高危患者，PPIs比H2RA效果更優(yōu)，PPIs為首選藥物[2]；泌尿外科部分手術(shù)如腹腔鏡右腎囊腫去頂術(shù)、激光碎石術(shù)并非具有PPIs高危因素手術(shù)且未見(jiàn)手術(shù)患者有其他誘發(fā)SU的應(yīng)激源存在，不建議使用或使用口服制劑即可。

3.2預(yù)防用藥時(shí)機(jī) 對(duì)于預(yù)防SU的用藥時(shí)機(jī)，《應(yīng)激性潰瘍防治建議》(2015版)中提到對(duì)擬行重大手術(shù)、估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能的患者，可在手術(shù)前開(kāi)始口服PPIs或H2RA，以提高胃內(nèi)pH值，未明確規(guī)定用藥時(shí)機(jī)[3]。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防，在原發(fā)病發(fā)生后以標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs靜脈滴注[2]。我院87例使用PPIs病例僅有2例在術(shù)前給藥，85例在術(shù)后給藥，預(yù)防SU效果欠佳。建議臨床對(duì)行擇期手術(shù)患者入院即給予PPIs口服，有高危因素患者入院即給予PPIs注射劑，急診手術(shù)除外。

3.3預(yù)防用藥品種選擇 87例預(yù)防性使用PPIs，僅有7例使用口服制劑，其余均為注射給藥，違背“能口服不肌注，能肌注不靜滴”的合理用藥基本原則。《質(zhì)子泵臨床應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)》[1]指出具有應(yīng)激性潰瘍高危因素者不能口服給藥或口服療效不佳時(shí)可考慮靜脈給藥；對(duì)于存在兩個(gè)以上高危因素的危重癥患者，建議PPIs靜脈給藥，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上。而查閱我院87例使用PPIs病例，絕大部分患者均能口服給藥，能耐受腸道營(yíng)養(yǎng)，患者因手術(shù)需要處于禁食狀態(tài)不超過(guò)2日，且大部分患者僅有1種危險(xiǎn)因素或無(wú)危險(xiǎn)因素，但絕大部分患者在住院期間自始至終應(yīng)用靜脈制劑，表明預(yù)防用藥品種選擇起點(diǎn)過(guò)高，增加醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)增加藥品不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4預(yù)防用藥劑量及頻次 目前多數(shù)PPIs是非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，其特點(diǎn)是增加劑量未必能達(dá)到期望療效。《應(yīng)激性潰瘍防治建議》(2015版)推薦對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防，在原發(fā)病發(fā)生后以標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs靜脈滴注，每12h1次(q12h)[3]。我院PPIs病例中，單次給藥劑量均為標(biāo)準(zhǔn)劑量，較合理。用藥頻次方面，我院神經(jīng)外科36份使用PPIs病例，僅有7份病例用藥頻次為bid或q12h，其余病例用藥頻次偏低，建議對(duì)嚴(yán)重顱腦外傷或急性腦出血患者自入院即使用PPIs靜滴，1日2次。另外，指南對(duì)于口服PPIs預(yù)防術(shù)后SU，并未規(guī)定詳細(xì)劑量及給藥頻次，建議臨床遵循相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)合理使用，推薦1日1次。

3.5預(yù)防用藥療程PPIs預(yù)防SU的療程目前尚無(wú)明確規(guī)定，美國(guó)急診科醫(yī)師多以患者可耐受腸道營(yíng)養(yǎng)、臨床癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為預(yù)防SU停藥時(shí)機(jī)[6]。我院大部分病例使用較短療程(≤5天)。神經(jīng)外科使用療程普遍較長(zhǎng)，最長(zhǎng)為35天，神經(jīng)外科重癥管理專(zhuān)家共識(shí)(2013版)指出預(yù)防用藥療程一般建議3～7d，危險(xiǎn)因素越多，預(yù)防藥物使用時(shí)間應(yīng)越長(zhǎng)[7]。泌尿外科部分病例療程較長(zhǎng)，最長(zhǎng)為17天，如1例診斷為“泌尿道感染”患者，行膀胱憩室切除術(shù)，術(shù)后使用蘭索拉唑注射劑17天，患者能經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)其他高危因素，該患者癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)盡早停藥或改為口服給藥。

3.6預(yù)防用藥過(guò)度使用的風(fēng)險(xiǎn) 長(zhǎng)期使用或高劑量使用PPIs可增加患者尤其是老年患者的使用風(fēng)險(xiǎn)。已有研究證實(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用PPIs可能會(huì)導(dǎo)致高胃泌素血癥、維生素B12吸收障礙、低鎂血癥、骨質(zhì)疏松、骨折、小腸細(xì)菌過(guò)度增殖、獲得性肺炎等[8-10]。因此，臨床預(yù)防SU也不能一昧依賴(lài)PPIs,應(yīng)積極處理基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素，如抗感染、抗休克、糾正低蛋白血癥、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防治顱內(nèi)高壓，保護(hù)心、腦、腎等重要器官，加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù)，盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等[3]。

綜上，我院手術(shù)患者PPIs使用整體較合理，使用率較低，但仍然存在使用時(shí)機(jī)不當(dāng)、使用療程過(guò)長(zhǎng)、存在藥物相互作用的問(wèn)題，建議相關(guān)科室正確認(rèn)識(shí)，減少無(wú)適應(yīng)癥使用，并適當(dāng)增加口服劑型的使用，保障療效的同時(shí)為患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)，藥學(xué)部門(mén)要做好PPIs專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)囑或門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)，及時(shí)與手術(shù)科室溝通指出其不合理用藥事項(xiàng)，并針對(duì)不同科室提出切實(shí)有效的使用建議，做到有效干預(yù)，使PPIs在外科圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用更加合理有效。