“雙心”護理干預對行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的冠心病合并焦慮/抑郁患者的影響研究

李盈，韋彬，李珍珍

近年來隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展，人們生活壓力增加﹑飲食結構改變及不良生活習慣增多，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已嚴重威脅到人們的生命安全［1］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病的主要治療方式之一，可有效改善患者預后，但患者術后易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄﹑冠狀動脈微循環(huán)障礙及不良心血管事件，給患者帶來沉重的心理負擔。既往研究表明，心理障礙性疾病會導致冠心病患者PCI后社會能力下降，影響心臟康復，增加心血管疾病發(fā)生率及病死率［2］?！半p心”醫(yī)學又稱為“精神病心臟病學”，是研究心臟疾病與心理疾病相關性的學科。目前，“雙心”醫(yī)學已用于心臟神經(jīng)官能癥及中青年急性心肌梗死患者心臟康復治療并取得較好的臨床療效，但其在冠心病合并心理障礙患者PCI后應用效果的研究報道較少［3］。本研究旨在探討“雙心”護理干預對行PCI的冠心病合并焦慮/抑郁患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）冠心病病程≥1年；（2）紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能不全﹑腫瘤及皮質醇增多癥者；（2）近6個月內(nèi)發(fā)生嚴重腦血管疾病者；（3）近6個月內(nèi)濫用嗎啡類藥物或乙醇者；（4）存在雙向情感障礙﹑癡呆及有自殺傾向者。

1.2 研究對象 選取2015年2月—2017年2月在武漢大學中南醫(yī)院心內(nèi)科行PCI的冠心病合并焦慮/抑郁患者130例，均符合第3版《內(nèi)科學》［4］中的冠心病診斷標準及《醫(yī)院焦慮抑郁量表》中的焦慮/抑郁診斷標準［5］。按照入院順序將所有患者分為對照組和觀察組，每組65例。對照組中男37例，女28例；年齡54～77歲，平均年齡（65.1±5.1）歲；焦慮/抑郁類型：焦慮18例，抑郁26例，焦慮伴抑郁21例。觀察組中男35例，女30例；年齡56～75歲，平均年齡（65.1±5.1）歲；焦慮/抑郁類型：焦慮19例，抑郁27例，焦慮伴抑郁19例。兩組患者性別（χ2=0.136）﹑年齡（t=0.056）﹑焦慮/抑郁類型（χ2=0.146）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組患者均于PCI后給予冠心病常規(guī)治療，包括硝酸酯類藥物﹑抗凝藥物（如阿司匹林﹑氯吡格雷）﹑β-受體阻滯劑﹑血管緊張素轉換酶抑制劑﹑鈣離子拮抗劑﹑他汀類藥物等，有心絞痛發(fā)作者給予硝酸甘油舌下含服。

1.3.2 護理方法

1.3.2.1 對照組 對照組患者給予常規(guī)護理干預，包括入院后責任護士進行常規(guī)護理及健康指導，出院時進行常規(guī)心內(nèi)科出院指導。

1.3.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組基礎上給予“雙心”護理干預，具體如下：（1）組織并培訓“雙心”醫(yī)療護理小組：由1名心理醫(yī)師﹑2名心內(nèi)科醫(yī)師﹑若干名護士組成“雙心”醫(yī)療護理小組，心理醫(yī)師負責培訓心內(nèi)科醫(yī)師及護士心理學知識。PCI后評估患者需求及存在的問題，制定﹑實施治療與護理計劃并評估護理效果。（2）個性化心理干預：制定個性化心理干預方案，由專職護士給予患者心理干預，盡量采用傾聽﹑安慰﹑疏導﹑啟發(fā)﹑鼓勵﹑解釋等方式給患者提供心理同情及支持，根據(jù)患者個體差異及情緒波動情況給予動機性訪談，如性格內(nèi)向者鼓勵其說出內(nèi)心疑慮，以幫助其正確認識問題。（3）認知干預：每周通過舉辦專科知識講座或發(fā)放健康宣教材料對患者進行認知干預，科學地向其介紹冠心病的病因﹑病程﹑治療與康復過程，教會其識別冠心病與心肌梗死，學會緊急處理；糾正患者對心血管疾病的錯誤認知，使其積極主動配合治療與護理。（4）適量運動﹑陶冶情操：根據(jù)患者身體狀況幫助其制定規(guī)律性心臟康復有氧運動計劃，運動項目包括熱身運動﹑蹬功率車﹑步行﹑液體阻力搖臂等，45～60 min/次，3次/周，通過運動分散患者注意力，減輕其對疾病的恐懼﹑焦慮﹑抑郁程度，提高心臟耐受力。（5）家庭及社會支持：對家屬進行疾病健康宣教，鼓勵其在生活中多關心體貼患者，保持家庭氛圍和諧，糾正患者不良生活習慣，提高患者生活自理能力；此外，告知家屬盡量在安靜﹑舒適的環(huán)境中播放一些旋律優(yōu)美﹑聲音和諧的音樂，以分散患者注意力，減輕患者焦慮/抑郁情緒。兩組患者均持續(xù)干預2個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 比較兩組患者臨床療效，臨床療效判定標準：臨床癥狀消失﹑心電圖恢復正常為顯效；臨床癥狀部分消失﹑心電圖心肌缺血表現(xiàn)改善為好轉；臨床癥狀及心電圖心肌缺血表現(xiàn)改善不明顯甚至出現(xiàn)加重為無效。

1.4.2 冠狀動脈微循環(huán)功能指標 比較兩組患者干預前后冠狀動脈微循環(huán)功能指標，采用冠狀動脈造影檢測冠狀動脈微循環(huán)抵抗指數(shù)（IMR）。

1.4.3 心功能指標 比較兩組患者干預前后心功能指標，采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測左心室射血分數(shù)（LVEF），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測腦鈉肽（BNP）。

1.4.4 心絞痛嚴重程度 采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）評估兩組患者干預前后心絞痛嚴重程度，該量表包括軀體活動受限程度﹑心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)﹑心絞痛發(fā)作頻率﹑治療滿意程度﹑疾病認知5個維度，標準評分=（實際評分-維度最低評分）/（維度最高評分-維度最低評分）×100%，評分越高提示心絞痛嚴重程度越重。

1.4.5 焦慮﹑抑郁程度 采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估兩組患者干預前后焦慮程度，該量表包含14個條目，每個條目按癥狀由輕至重計1～4分，1分為癥狀輕微；2分為癥狀肯定，但不影響生活和活動；3分為癥狀嚴重，需加以處理，或已影響生活和活動；4分為癥狀極嚴重，已嚴重影響到生活?？偡?4～56分，評分越高提示焦慮程度越重。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估兩組患者干預前后抑郁程度，該量表包含17個條目，總分17～53分，評分越高提示抑郁程度越重。

1.4.6 生活質量 采用日常生活能力量表（ADL）評估兩組患者干預前后生活質量，總分100分，評分越高提示生活質量越好。

1.4.7 不良心血管事件 出院后兩組患者均每月來院復診或電話隨訪，以了解患者病情變化，共隨訪3個月，記錄兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況，包括再發(fā)心絞痛﹑心肌梗死﹑腦血管意外﹑惡性心律失常等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x ±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=5.971，P=0.015，見表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 冠狀動脈IMR及心功能指標 干預前兩組患者冠狀動脈IMR﹑LVEF﹑BNP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組患者冠狀動脈IMR﹑LVEF高于對照組，BNP低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 SAQ評分﹑HAMD評分﹑HAMA評分﹑ADL評分 干預前兩組患者SAQ評分﹑HAMD評分﹑HAMA評分﹑ADL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組患者SAQ評分﹑HAMD評分﹑HAMA評分低于對照組，ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 不良心血管事件發(fā)生率 隨訪期間，對照組患者出現(xiàn)再發(fā)心絞痛3例，心肌梗死2例，腦血管意外2例，惡性心律失常1例，不良心血管事件發(fā)生率為12.3%；觀察組患者出現(xiàn)再發(fā)心絞痛1例，腦血管意外1例，不良心血管事件發(fā)生率為3.1%。觀察組患者隨訪期間不良心血管事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.900，P＜0.05）。

3 討論

冠心病是目前嚴重危害人們身體健康的常見心血管疾病之一，尤其是老年人，因合并多種基礎疾病及焦慮﹑抑郁等心理問題而導致不良心血管事件發(fā)生風險增加［6］。PCI是目前冠心病患者血運重建的最有效方式，可有效改善患者心肌供血，但患者術后易出現(xiàn)焦慮﹑抑郁等負性情緒，進而影響患者心臟康復，故及時給予心理干預對改善冠心病患者PCI后心功能﹑促進心臟康復具有重要意義［7-9］。ROTHENBACHER等［10］研究表明，抑郁癥狀與冠心病患者不良心血管事件有關，且抑郁癥狀可導致患者體力缺乏，進而影響長期預后。

近年來隨著社會發(fā)展及科技進步，生物醫(yī)學模式逐漸向生物-心理-社會醫(yī)學模式過渡，人們逐漸意識到健康不僅包括身體健康，也包括心理健康，故“雙心”醫(yī)學模式應運而生。“雙心”護理干預是基于“雙心”醫(yī)學模式的護理方法，即除對疾病進行生物性治療及護理外，還要加強心理護理，通過語言﹑行為影響并指導患者糾正不良生活方式，調整心理狀態(tài)，達到“身心同治”的目的。陳佳潔等［11］研究結果顯示，通過實施個體化心理干預﹑認知干預﹑情緒調整訓練﹑運動干預﹑建立健康心理平衡機制及心理護理等措施實現(xiàn)“雙心治療”，有助于促進患者心臟康復。目前“雙心”護理干預模式已用于中青年急性心肌梗死患者心臟康復治療；此外，有研究表明，“雙心”護理干預有助于改善冠心病合并糖尿病患者不良情緒，提高其疾病管理能力及生活質量［12-13］。

表2 兩組患者干預前后冠狀動脈IMR及心功能指標比較（）Table 2 Comparison of coronary IMR and index of cardiac function between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預前后冠狀動脈IMR及心功能指標比較（）Table 2 Comparison of coronary IMR and index of cardiac function between the two groups before and after intervention

注：IMR=微循環(huán)抵抗指數(shù)，LVEF=左心室射血分數(shù)，BNP=腦鈉肽

組別 例數(shù) 冠狀動脈IMR LVEF（%） BNP（ng/L）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 65 22.36±2.51 25.34±2.67 51.94±5.67 67.84±6.85 185.40±18.73 137.48±14.25觀察組 65 22.41±2.46 27.71±2.85 51.95±5.61 74.21±7.81 185.45±18.67 117.15±12.45 t值 0.115 4.893 0.010 4.494 0.015 8.662 P值 0.909 ＜0.001 0.992 ＜0.001 0.988 ＜0.001

表3 兩組患者干預前后SAQ評分﹑HAMA評分﹑HAMD評分及ADL評分比較（，分）Table 3 Comparison of SAQ score，HAMA score，HAMD score and ADL score between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預前后SAQ評分﹑HAMA評分﹑HAMD評分及ADL評分比較（，分）Table 3 Comparison of SAQ score，HAMA score，HAMD score and ADL score between the two groups before and after intervention

注：SAQ=西雅圖心絞痛量表，HAMA=漢密爾頓焦慮量表，HAMD=漢密爾頓抑郁量表，ADL=日常生活能力量表

組別 例數(shù) SAQ評分 HAMA評分 HAMD評分 ADL評分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 65 64.32±7.24 31.78±3.25 29.27±2.16 17.65±1.86 25.98±2.56 16.19±1.76 57.47±5.89 72.66±7.35觀察組 65 64.41±7.16 24.15±2.67 29.33±3.10 12.11±1.42 26.23±2.71 10.44±1.25 56.10±5.73 81.18±8.22 t值 0.072 14.625 0.128 19.087 0.541 21.475 1.344 6.229 P值 0.943 ＜0.001 0.898 ＜0.001 0.590 ＜0.001 0.181 ＜0.001

本研究對行PCI的冠心病合并焦慮/抑郁患者采取“雙心”護理干預，其中個性化心理干預是針對不同癥狀患者給予個體化健康教育﹑情志護理；加強健康宣教有利于調動患者主觀能動性，提高其自護能力，促進疾病好轉；認知干預可增加患者對疾病的了解，在出現(xiàn)緊急情況時妥善處理，減少因對疾病錯誤認知或認知不足而導致的不良結果及負性情緒；規(guī)律性心臟康復有氧運動則有助于促進心肌毛細血管增生，增加冠狀動脈血流量，有利于改善患者冠狀動脈微循環(huán)；充分利用社會﹑家庭的支持作用，幫助患者緩解緊張﹑焦慮﹑恐懼等不良情緒。本研究結果顯示，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，與陳志紅等［14］﹑靳秀芝等［15］研究結果相似，提示“雙心”護理干預有助于提高冠心病合并焦慮/抑郁患者PCI后臨床療效；干預后觀察組患者冠狀動脈IMR﹑LVEF高于對照組，BNP低于對照組，提示“雙心”護理干預可有效改善冠心病合并焦慮/抑郁患者PCI后冠狀動脈微循環(huán)功能及心功能；干預后觀察組患者SAQ評分﹑HAMD評分﹑HAMA評分低于對照組，ADL評分高于對照組，與馬春蘭等［16］﹑勞麗霞［17］研究結果相一致，提示“雙心”護理干預可有效減輕冠心病合并焦慮/抑郁患者PCI后心絞痛嚴重程度，緩解焦慮﹑抑郁情緒，提高患者生活質量；觀察組患者隨訪期間不良心血管事件發(fā)生率低于對照組，究其原因為焦慮﹑抑郁易促發(fā)支架內(nèi)再狹窄﹑冠狀動脈痙攣及惡性心律失常，而“雙心”護理干預可幫助患者建立規(guī)律的生活，緩解其焦慮﹑抑郁情緒。

綜上所述，“雙心”護理干預有助于提高冠心病合并焦慮/抑郁患者PCI后臨床療效，改善患者冠狀動脈微循環(huán)功能及心功能，減輕心絞痛嚴重程度，緩解患者焦慮﹑抑郁情緒，提高患者生活質量，減少不良心血管事件的發(fā)生，值得臨床推廣應用。