過渡期護理模式在中重度慢性阻塞性肺疾病患者中的應用效果

王婷，程潔，毛燕君，孫慧娟，高月，黃莉莉，徐菁

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是中老年人常見病之一，近年來隨著人口老齡化進程加劇，我國COPD發病率逐年升高。COPD患者住院期間的診療由醫護人員主導，患者及其家屬配合度較高，但出院后的相應治療及康復工作則存在嚴重不足。過渡期護理模式（Transitional Care Model，TCM）是指患者在疾病治療與康復階段由于診療環境和護理需求改變而需在各級醫療衛生保健機構之間進行轉運與過渡，護士為確保患者在過渡期間護理工作的協調和連續而采取的一系列護理行為，這為COPD患者出院后的治療及康復工作帶來了新選擇［1-2］。TCM涉及的地點包括各級醫院﹑社區衛生服務中心﹑患者家中或護理院等［3］，主要服務對象是患有慢性疾病的高危老年患者，強調護理工作的連續性﹑有效性，注重防止并發癥的發生［4］。目前，關于我國老年慢性疾病患者應用TCM的研究報道較少，本研究旨在分析TCM在中重度COPD患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年6月上海市肺科醫院收治的中重度COPD患者120例，其中中度COPD是指吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）＜70%，50%≤第1秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值的百分比＜80%，伴或不伴慢性癥狀，如咳嗽﹑咳痰﹑呼吸困難等；重度COPD是指吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1占預計值的百分比＜50%，伴或不伴慢性癥狀，如咳嗽﹑咳痰﹑呼吸困難等。排除標準：（1）年齡＜50歲；（2）伴有認知障礙或心理障礙；（3）合并嚴重心腦血管疾病或惡性腫瘤。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和研究組，每組60例。兩組患者性別﹑年齡﹑居住情況﹑文化程度﹑醫療費用支付方式﹑病程﹑病情嚴重程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組患者給予常規護理及健康宣教，研究組患者在對照組基礎上給予TCM，具體如下。

1.2.1 制定TCM細則 由呼吸科護士組成TCM小組并聘請相關專家對小組成員進行培訓，學習TCM相關理論知識和實踐經驗，參考國內外文獻［1-4］并結合本科室實際情況制定TCM細則。

1.2.2 住院期間干預 出院前2 d對患者進行健康評估并詢問患者出院后的護理需求；出院前1 d，結合健康評估結果及出院后的護理需求制定個性化TCM，進行一對一培訓﹑指導。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.3 出院后干預 （1）微信隨訪：工作日的每天18：00～19：00詢問患者當日護理計劃執行情況，解答患者疑問并給予合理建議，5～10 min/次。（2）家庭隨訪：出院后第1周進行1次家庭隨訪，之后每2個月進行1次家庭隨訪，20～30 min/次，共隨訪6個月；隨訪內容包括：①指導患者進行呼吸鍛煉及適當運動；②指導患者避免接觸過敏性物質，保持室內空氣干凈整潔，盡量少吸入有害顆粒或氣體；③指導患者養成健康的生活方式，戒煙限酒，避免辛辣食物，保證充足睡眠；④注意患者心理變化，鼓勵患者保持樂觀情緒和良好心態，積極面對疾病，配合治療和護理；⑤了解患者服藥情況并按醫囑指導患者用藥，講解相關藥物的作用機制﹑服用時間﹑不良反應﹑保存方式等。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我護理能力 采用自我護理行為調查問卷（Examination of Self-care Activities，ESCA）［5］評價兩組患者出院前2 d和出院后6個月自我護理行為，ESCA包括滿足一般性自理需求的行為維度（17個條目）和滿足健康偏離性自理需求的行為維度（20個條目），其中2﹑16﹑17﹑22條是反向條目。采用5級計分法，每個條目計0～4分，正向條目中“從來沒有”計0分﹑“很少”計1分﹑“有時”計2分﹑“經常”計3分﹑“總是”計4分，反向條目計分方法與正向條目相反；ESCA總分為0～148分，評分越高表明自我護理能力越高。

1.3.2 肺通氣功能指標 采用肺功能測定儀檢測兩組患者出院前2 d和出院后6個月肺通氣功能指標，包括肺活量（VC）﹑FEV1﹑FEV1/FVC。

1.3.3 動脈血氣分析指標 分別于出院前2 d和出院后6個月抽取兩組患者動脈血1 ml，采用血氣分析儀檢測動脈血氣分析指標，包括動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.3.4 再住院率 比較兩組患者出院后6個月內再住院率，再住院率=因COPD急性加重而再次住院患者例數/隨訪患者例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 自我護理能力 出院前2 d兩組患者滿足一般性自理需求的行為維度評分﹑滿足健康偏離性自理需求的行為維度評分﹑ESCA總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后6個月研究組患者滿足一般性自理需求的行為維度評分﹑滿足健康偏離性自理需求的行為維度評分﹑ESCA總分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。出院后6個月對照組患者滿足一般性自理需求的行為維度評分﹑滿足健康偏離性自理需求的行為維度評分﹑ESCA總分與出院前2 d比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后6個月研究組患者滿足一般性自理需求的行為維度評分﹑滿足健康偏離性自理需求的行為維度評分﹑ESCA總分高于出院前2 d，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 肺通氣功能指標 出院前2 d兩組患者VC﹑FEV1﹑FEV1/FVC比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后6個月研究組患者VC﹑FEV1大于對照組，FEV1/FVC高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。出院后6個月對照組患者VC﹑FEV1﹑FEV1/FVC與出院前2 d比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后6個月研究組患者VC﹑FEV1大于出院前2 d，FEV1/FVC高于出院前2 d，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 動脈血氣分析指標 出院前2 d兩組患者PaO2﹑PaCO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后6個月研究組患者PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。出院后6個月對照組患者PaO2﹑PaCO2與出院前2 d比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院后6個月研究組患者PaO2高于出院前2 d，PaCO2低于出院前2 d，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 再住院率 研究組患者出院后6個月內再住院率為8.3%（5/60），低于對照組的21.7%（13/60），差異有統計學意義（χ2=4.183，P=0.041）。

3 討論

目前，COPD患者出院后的治療及康復工作普遍缺乏連續性﹑有效性，出院后部分患者缺乏積極性﹑主動性，在面臨一些實際問題或緊急情況時由于不能得到及時有效的指導，導致不良反應發生。因此，在社區﹑家庭中提供醫療衛生服務在促進慢性疾病康復方面的作用越來越受到重視，延伸護理服務范圍﹑拓展服務理念成為必然趨勢，TCM應運而生［2］。

TCM主要在COPD患者經住院治療轉入穩定期后在家中或護理院進行康復訓練時發揮作用［6-7］，一方面患者能與醫護人員取得及時有效的溝通并獲得專業指導和幫助，從而提高自我護理能力［8］；另一方面醫護人員在指導患者康復訓練的同時也起著監督作用，有利于減少不良事件的發生，保證出院后治療及康復工作的連續性﹑有效性［9-10］。本研究結果顯示，出院前2 d兩組患者滿足一般性自理需求的行為維度評分﹑滿足健康偏離性自理需求的行為維度評分﹑ESCA總分間無差異，而研究組患者出院后6個月滿足一般性自理需求的行為維度評分﹑滿足健康偏離性自理需求的行為維度評分﹑ESCA總分高于對照組，表明TCM可有效提高中重度COPD患者出院后自我護理能力，與既往研究結果一致［3-5］。

表2 兩組患者出院前2 d﹑出院后6個月ESCA評分比較（，分）Table 2 Comparison of ESCA score between the two groups 2 days before discharge and 6 months after discharge

表2 兩組患者出院前2 d﹑出院后6個月ESCA評分比較（，分）Table 2 Comparison of ESCA score between the two groups 2 days before discharge and 6 months after discharge

注：ESCA=自我護理行為調查問卷

出院前2 d 出院后6個月 出院前2 d 出院后6個月 出院前2 d 出院后6個月對照組 60 41.37±3.12 42.25±3.02 1.570 0.119 42.95±2.90 43.02±3.03 0.1290.897 84.32±4.49 85.27±4.41 1.169 0.245研究組 60 41.50±2.87 43.63±3.53 3.627 ＜0.001 42.55±2.57 44.38±3.88 3.0460.003 84.05±3.09 88.02±5.52 4.861 ＜0.001 t值 0.238 2.301 0.800 2.140 0.384 3.015 P值 0.813 0.023 0.426 0.034 0.702 0.003組別 例數滿足一般性自理需求的行為維度評分 t值 P值滿足健康偏離性自理需求的行為維度評分 t值 P值 ESCA總分 t值 P值

表3 兩組患者出院前2 d﹑出院后6個月肺通氣功能指標比較（）Table 3 Comparison of index of pulmonary ventilation function between the two groups 2 days before discharge and 6 months after discharge

表3 兩組患者出院前2 d﹑出院后6個月肺通氣功能指標比較（）Table 3 Comparison of index of pulmonary ventilation function between the two groups 2 days before discharge and 6 months after discharge

注：VC=肺活量，FEV1=第1秒用力呼氣容積，FEV1/FVC=第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值

VC（L） t值 P值 FEV1（L） t值 P值 FEV1/FVC（%） t值 P值出院前2 d 出院后6個月 出院前2 d 出院后6個月 出院前2 d出院后6個月對照組 60 1.67±0.06 1.69±0.07 1.680 0.096 1.30±0.07 1.32±0.08 1.457 0.148 40.17±3.72 41.23±3.67 1.571 0.119研究組 60 1.66±0.06 2.06±0.06 36.510 ＜0.001 1.32±0.05 1.60±0.14 14.590 ＜0.00140.55±3.04 55.73±3.44 25.610 ＜0.001 t值 0.913 31.090 1.801 13.450 0.613 22.330 P 值 0.363 ＜0.001 0.074 ＜0.001 0.541 ＜0.001組別 例數

表4 兩組患者出院前2 d﹑出院后6個月動脈血氣分析指標比較（，mm Hg）Table 4 Comparison of arterial blood-gas analysis results between the two groups 2 days before discharge and 6 months after discharge

表4 兩組患者出院前2 d﹑出院后6個月動脈血氣分析指標比較（，mm Hg）Table 4 Comparison of arterial blood-gas analysis results between the two groups 2 days before discharge and 6 months after discharge

注：PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數 PaO2 t值 P值 PaCO2 t值 P值出院前2 d 出院后6個月 出院前2 d 出院后6個月對照組 60 73.45±3.63 74.47±3.95 1.473 0.144 58.60±4.48 57.12±4.53 1.799 0.075研究組 60 72.65±4.02 79.67±4.76 8.728 ＜0.001 59.65±4.92 54.72±5.59 5.128 ＜0.001 t值 1.144 6.512 1.222 2.584 P值 0.255 ＜0.001 0.224 0.011

席明霞等［11］研究表明，TCM可有效改善COPD出院患者肺通氣功能，提高患者生活質量。本研究結果顯示，出院前2 d兩組患者VC﹑FEV1﹑FEV1/FVC間無差異，而研究組患者出院后6個月VC﹑FEV1大于對照組，FEV1/FVC高于對照組，表明TCM可有效改善中重度COPD患者出院后肺通氣功能；出院前2 d兩組患者PaO2﹑PaCO2間無差異，而研究組患者出院后6個月PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，表明TCM可有效改善中重度COPD患者出院后動脈血氣分析指標。本研究結果還顯示，研究組患者出院后6個月內再住院率低于對照組，表明TCM可有效降低中重度COPD患者出院后再住院率。

綜上所述，TCM在中重度COPD患者中的應用效果良好，可有效提高出院后自我護理能力，改善患者出院后肺通氣功能及動脈血氣分析指標，有利于降低再住院率。