腹腔鏡輔助陰式子宮切除術和經腹子宮全切除術對育齡女性預后的影響比較

(靈寶市人民醫院，河南 靈寶 472500)

子宮切除術是婦科最常用的手術治療方法之一，對出血或造成影響較為嚴重的非脫垂良性病變具有較為突出的治療效果。目前臨床常用的術式包括腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)與經腹子宮全切術(TAH)等，其中TAH是較為成熟的子宮切除術式，由于操作簡便而備受術者青睞。而LAVH則是在腹腔鏡技術不斷進步之下發展而來的新型術式，雖然具備微創的特點，但手術難度較大，醫患雙方均有一定顧慮，尤其育齡女性患者普遍擔憂對術后日常生活帶來不良影響。對此，本研究旨在對比LAVH及TAH對育齡女性預后的影響，取得一定成果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2017年6月期間于靈寶市人民醫院行子宮切除術的130例患者為研究對象，按照隨機數表分為觀察組與對照組各65例。兩組患者一般臨床資料比較均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

納入標準：a)具備LAVH及TAH相關手術指征者[1]；b)年齡為18～35歲者；c)子宮體積≤孕14周者；d)經醫院倫理委員會批準，并自愿簽署知情同意書者。排除標準：a)所患疾病診斷結果不明確者；b)具備LAVH或TAH相關手術禁忌證者；c)合并子宮脫垂或婦科惡性腫瘤者；d)有精神疾病史或入院時存在認知功能障礙者；e)術中臨時變換術式或隨訪失聯者。

1.2 方法

觀察組患者行LAVH手術[2]，實施連續硬膜外麻醉后，令患者取截石位，于臍下緣做2 cm左右橫向切口，建立人工氣腹12～14 mmHg，并置入腹腔鏡套管，觀察子宮病變及盆腔粘連情況；于麥氏點和反麥氏點穿刺并置入套管與手術器械，腹腔鏡視野下，向下切開闊韌帶至子宮血管上方，牽開膀胱至宮頸外口，先后提出圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢韌帶電凝切斷；自陰道暴露宮頸，并環形切開宮頸與陰道交界粘膜，將宮頸、膀胱、直腸分離開，順其間隙推開膀胱與直腸至盆腔；切斷并縫扎膀胱宮頸韌帶，經由膀胱、直腸腹膜反折進入腹腔，切斷并縫扎子宮韌帶，夾閉子宮血管，可將子宮經陰道取出，將陰道斷端與腹膜縫合；確認盆腔及腹腔無損傷或出血后，以生理鹽水進行清洗，可撤出腹腔鏡及器械，常規留置引流管并縫合腹壁。

對照組患者行TAH手術，實施蛛網膜下腔與硬膜外腔聯合麻醉后，令患者取仰臥位，于恥骨聯合上方做10～12 cm橫向切口，逐層分離進入盆腔；切斷并縫扎子宮韌帶，夾閉子宮血管，將膀胱與子宮分離；于宮頸水平陰道穹隆處橫切，需確保宮頸完整，經腹取出子宮；檢查無出血后，常規留置引流管，并逐層關閉腹腔縫合外壁。所有患者術后嚴格禁止性生活，直至2個月后進行復查。

指標檢測方法：于術前及術后2個月時，常規采集患者肘靜脈血樣，低溫下凝血后置入3 500 r/min離心機中離心10 min，提取上層血清置于-70℃冰箱保存待測。分別采用促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)對應的試劑盒經酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測其在血清中的濃度。

1.3 觀察指標

比較術前及術后2個月時，兩組患者促性激素(FSH、LH)水平變化，分析兩組患者圍術期基本情況(手術時間、術中出血量、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間)及術后2個月內并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 促性激素水平比較

術后2個月時，兩組患者FSH、LH水平均較術前有提升，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后血清促性激素水平比較

注：1)對術前比較，P<0.05；2)與對照組比較，P<0.05

2.2 圍術期基本情況比較

觀察組患者手術時間多于對照組，術中出血量、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間均少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者圍術期基本情況比較

2.3 并發癥發生情況比較

術后2個月內，觀察組各項并發癥發生率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

LAVH及TAH作為臨床最常用的術式，國內外已有大量研究對二者治療效果予以證實[3]，但較少有報道針對育齡女性行術的安全性及預后進行探討。對育齡女性而言，子宮切除術多用于挽救罹患子宮危急重癥時患者的生命安全而放棄生育能力，且由于子宮切除后對子宮內分泌機制、卵巢血供及功能、激素調節效應等具有較大影響，因而選擇適宜的術式對改善患者預后效果至關重要。

子宮與卵巢生理結構相互依存，且在下丘腦-垂體-卵巢-子宮(HPOA)軸中關系十分密切[4]，因而在子宮切除術中應盡量避免對卵巢產生影響。多數研究認為，卵巢的血流供應多來自子宮上行動脈，盡管子宮切除術提倡保留卵巢組織，但夾閉子宮血管并進行縫扎時仍難免對卵巢造成影響，卵巢血運受阻極易導致激素分泌功能紊亂[5]，為患者術后帶來諸多困擾。本研究結果顯示，兩組患者術后FSH、LH水平均增加，但觀察組增加幅度較小，差異有統計學意義(P<0.05)。這表明LAVH可減少切除子宮時對卵巢產生的影響，有利于避免激素分泌失調。

由于解剖層次清晰明朗，且術式操作簡便，既往臨床多采用TAH進行治療，據相關文獻報道，TAH可便于術者觀察盆腔臟器，在必要時刻擴張切除范圍，并且開腹手術止血方式眾多，可針對較大子宮體積的病變行術時作出良好的應對處理措施[6]。本研究中，觀察組患者手術時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。這表明LAVH手術難度較大，適宜于子宮體積較小時采用。目前臨床公認的LAVH適應證為≤14孕周大小的子宮良性非脫垂病變，由于結合腹腔鏡技術，可達到微創及術野清晰的目的，經由腹腔鏡了解盆腔粘連情況及子宮病變的具體情況，為陰式手術提供指導性信息，且子宮切除后亦可重新檢查盆腔情況，以作出及時的處理，避免術后出血或感染[7]。本研究還發現，觀察組患者術中出血量及恢復周期均少于對照組，且術后并發癥發生率均較小，差異有統計學意義(P<0.05)。提示LAVH治療育齡女性患者安全性較好，降低術中造成的損傷，有助于其預后恢復。初步猜測可能原因是TAH切口較大，施行手術時難免對直腸、輸尿管等造成損傷，且腹膜脂肪液化后極易發生感染，不利于改善患者預后效果。

綜上所述，LAVH較TAH而言對育齡女性患者機體影響較小，且術式安全性較高，有利于縮短其身體恢復周期，可極大改善預后。