機器人輔助腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術與傳統腹腔鏡手術的療效比較

周金標，湯召兵

腎上腺腫瘤是常見的泌尿外科疾病，按照不同的病理類型，可分為無功能性腎上腺皮質腺瘤、內分泌功能性腎上腺皮質腺瘤、腎上腺皮質惡性腫瘤（腎上腺皮質癌）和腎上腺髓質分泌性腫瘤（嗜鉻細胞瘤）等。長期以來，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術一直被認為是治療腎上腺腫瘤的“金標準”，對比開放性手術，其優勢在于：較低的預計失血量，術后恢復時間快，有效減少腸梗阻的發生率及縮短住院時間。隨著機器人手術于2000年被美國FDA批準后，目前總共有100余篇研究報道了機器人系統在腎上腺腫瘤切除術中的作用。該院自2016年1月開始引進達芬奇機器人手術系統，將其應用于前列腺腫瘤及腎上腺腫瘤的外科治療，治療效果滿意，該文將該院泌尿外科從2016年4月—2017年5月收治的9例行機器人輔助腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的患者與20例行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術的患者資料進行比較

表1 患者臨床資料總結（x±s）

表2 患者一般資料[n（%）]

表3 腫瘤直徑≥4 cm的患者術后觀察指標（x±s）

1 資料與方法

1.1 一般資料

機器人組為該院泌尿外科收治的9例腎上腺腫瘤患者，同期收治的20例腎上腺腫瘤患者為腹腔鏡組，手術由同一位醫生完成，患者的臨床資料見表1、表2。

由表1可知，2組患者的年齡、性別構成比、BMI、腫瘤部位、既往腹部手術史等兩組患者基本資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者腫瘤最大直徑（P=0.011)差異有統計學意義（P＜0.05），機器人組腫瘤直徑較大。

1.2 方法

機器人輔助腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術 （左側）：麻醉滿意后取右側臥位，腋下墊軟枕，術野常規消毒鋪巾。于右側腹直肌旁作4 cm切口，進入腹腔，在直視下插入第1個12 mm Trocar，經該Trocar插入機器人手術系統腹腔鏡，在該腹腔鏡直視下距第一個Trocar約10 cm處，左右各放置第1、2號操作臂套管，在右髂前上棘內側3 cm處放置第3號操作臂套管，在2號套管與腹腔鏡套管連線中垂線上建立輔助操作孔套管。將patient cart推入，并順利連接各操作臂與相應Trocar，在腔鏡直視引導下從1號臂置入單極鉗，2號臂置入雙極鉗，3號臂置入抓鉗。將腹腔鏡及各操作臂調到合適位置后。轉由主刀操作，采用1，2號操作臂經腹建立操作空間。機器人腹腔鏡直視下，先打開結腸旁溝及脾結腸韌帶，向內側分離結腸，游離左腎上極及左腎上腺區，見腫瘤位于左腎上腺區，表面尚光滑，與周圍輕度粘連，仔細分離，完整切除腫瘤，對出血點行電凝、結扎夾夾閉止血，檢查創面無活動性出血，清點敷料器械無誤后經切口放置負壓引流管一根，退出第一套管，同時將腫瘤標本裝入標本袋經此孔移出，推出其余穿刺套管，逐一關閉穿刺切口。

1.3 術后隨訪

表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后觀察指標

腫瘤直徑≥4 cm的患者術后觀察指標，見表3。由表2可知，機器人組與腹腔鏡組在術中出血量（機器人組為10～100 mL，腹腔鏡組為 10～300 mL，χ2=-1.895 P=0.058）、術后引流管拔除時間、術后住院時間、術后腸道功能恢復時間，兩組在手術時間上的差異有統計學意義（P＜0.05），機器人組手術時間較長，兩組平均數差為62 min。由表3可知，機器人組與腹腔鏡組（腫瘤直徑≥4 cm)在術后引流管拔除時間(P=0.045)、術后住院時間(P=0.014)上的差異有統計學意義，兩組在手術時間、出血量（腹腔錯組30～300 mL,χ2=1.495，P=0.176）、術后腸道功能恢復時間差異無統計學意義。

2.2 術后并發癥

機器人組術后出現4例并發癥，分別為急性胰腺炎、肺部感染、低蛋白性水腫、肌間靜脈血栓，腹腔鏡組術后出現2例并發癥，為肺部感染、尿路感染，兩組差異無統計學意義（χ2=4.488，P=0.056）。

2.3 術后病理

兩組內分泌功能性皮質腺瘤機器人組為1例（11.1%），腹腔鏡組為3例（15.0%）及其他術后病理，見表4。

表4 術后病理[n（%）]

2.3 隨訪結果

兩組術后隨訪結果差異無統計學意義 （P＞0.05），見表5。

隨訪時間：6個月～1年，隨訪內容：患者術后血壓、腫瘤有無復發、是否需長期口服激素。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件行統計分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）描述，行 t檢驗，計數資料用[n（%）]

表5 術后隨訪[n（%）]

3 討論

自Horgan等人于2001年第一次報道機器人輔助腎上腺腫瘤切除術以來，不少研究已經證實了機器人手術治療腎上腺腫瘤的安全性及可行性，也有許多研究將機器人輔助腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術的療效與傳統腹腔鏡技術進行比較，但大多數為回顧性研究，缺乏大樣本量的隨機對照試驗，Economopoulos等人于2016年發表了一篇Meta分析[1]，他們共納入了27項臨床研究，患者總數1 162例，其中747例行機器人輔助腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術，415例行傳統腹腔鏡手術，結果發現兩組在術中并發癥、術后并發癥、死亡率、中轉開腹率、中轉開腹或腹腔鏡率、失血量上差異無統計學意義（P＞0.05），機器人組手術時間更長，住院時間更短。Brandao等人[2]對9項研究的系統綜述則發現機器人輔助腎上腺腫瘤切除術在縮短住院時間、減少失血、降低術后并發癥發生率上有優勢，似乎表明機器人腎上腺腫瘤切除術優于腹腔鏡術。

該研究中，發現機器人手術時間比腹腔鏡長，這與國外一些研究[3-4]的結果是一致的，已有研究發現外科醫生的經驗，第一助手訓練水平和腫瘤大小是影響手術時間的獨立因素[5]，結合該中心實際情況，分析原因主要有以下幾點：①機器人手術術前準備較多，包括系統的裝機、啟動以及連接機器人操作臂與腹腔鏡Trocar等，都需要一定的時間，而該研究中這些時間都是計入總手術時間的，但隨著熟練度的提升，花費在這些過程上的時間必將越來越少。②該中心開展腹腔鏡手術已十余年，術者對于腹腔鏡技術已十分嫻熟，有時僅需30 min即可完成一臺腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，而對于達芬奇機器人手術，雖然經過幾個月的專業培訓，但仍處于學習曲線，故不能縮短手術時間。③機器人組多為腫瘤直徑較大的嗜鉻細胞瘤，由于嗜鉻細胞瘤血供豐富、術中血流動力學不穩定等原因，是腎上腺腫瘤切除術中難度最大的，所以這也是增加機器人組手術時間的原因之一。

雖然該研究表明機器人手術時間較腹腔鏡長，但發現兩者在其他術后觀察指標上差異無統計學意義。這基本可以說明機器人輔助腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術是安全、有效的，另外，該研究認為機器人手術的主要優勢在于以下方面：①手術圖像清晰，三維成像，能放大10～15倍，更利于分離組織，準確暴露腎上腺腫瘤，對于毗鄰大血管的腫瘤，能清晰顯示血管與腫瘤之間的窄小間隙，更利于將腫瘤從血管壁精確剝離，而不用擔心損傷血管或腫瘤組織殘留。②機器人的機械臂可自動識別消除手顫抖，減少了術中因操作不仔細而導致血管損傷的發生率，降低中轉開腹率，提高了手術的安全性。③手術醫生坐在控制臺上即可完成手術大部分操作，不必長時間站在手術臺上操作，這無疑大大減輕了術者的疲勞。

由于機器人手術存在以上優勢，故被一部分學者認為更適合處理腎上腺復雜腫瘤，時京等人[6]報道了31例經腹腔途徑機器人輔助腹腔鏡腎上腺巨大腫瘤切除術，腫瘤直徑6.0～14.0 cm,平均9.2 cm。術中出血量50～500 mL,平均185 mL,術中均未輸血。術后恢復可，治療效果滿意。何威等人[7]報道了機器人輔助腹腔鏡術治療壓迫大血管的巨大嗜鉻細胞瘤和副神經節瘤6例，手術均成功完成,無嚴重術后并發癥發生，由于機器人手術一般采取經腹腔途徑，可供操作的空間大，所以更便于切除一些腹膜后巨大腎上腺腫瘤，沈周俊等人[8]就曾用15 min將直徑為15 cm的腫瘤完整切除，該研究也比較了該研究中腫瘤直徑≥4 cm的患者術后觀察指標，結果則發現機器人組較腹腔鏡組術后引流管拔除時間及術后住院時間更長，考慮可能與該研究中機器人組患者術后并發癥較多有關。例如機器人組中有一例患者術后發生急性水腫性胰腺炎，經對癥治療后，病情好轉，于術后第13天出院，引流管留置9 d后拔除，此病例對結果影響較大。

該研究的不足之處在于樣本量的缺乏，由于技術、成本等原因，故機器人組病例數并不多，這必定會導致該研究結果參考價值不高。另外，由于機器人成本較高，手術費用昂貴，故目前國內僅有部分三甲醫院能夠開展機器人手術，但該研究并沒有深入討論兩者的費用問題。

綜上所述，機器人輔助腎上腺腫瘤切除術是安全有效的，與腹腔鏡手術相比，雖然機器人手術時間更長，但兩者在術后觀察指標及術后隨訪結果方面，并沒有顯著的差異，但機器人手術是否更能讓患者獲益，還需要更進一步深入的研究，但該研究相信，隨著醫學科技的發展，機器人手術技術在未來必將得到廣泛的應用。