交叉單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)在多節(jié)段老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折中的應(yīng)用

陳繼良,許慶山，王 旭

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市閩東醫(yī)院骨科分院骨三科，福建 福安 355000)

老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折 (osteoporotic vertebral compression fractures，OCVF) 是臨床上的一種常見疾病，內(nèi)科保守治療療效一般，特別是多節(jié)段椎體骨折，由于脊柱不穩(wěn)，疼痛頑固，保守治療容易使骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，臥床時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneus kyphoplasty，PKP)目前已成為是治療OCVF的常規(guī)方法，兩者遠(yuǎn)期效果相當(dāng)，對(duì)于部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)，PKP費(fèi)用昂貴，PVP是手術(shù)治療OCVF的第一選擇。椎弓根入路是其最常用的入路，單側(cè)或雙側(cè)入路均能達(dá)到滿意療效。對(duì)于多節(jié)段椎體骨折患者，如何縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥是一直值得探討的問題。筆者采用交叉單側(cè)穿刺PVP，治療老年多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折36例療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2014年3月～2017年3月收治的36例多節(jié)段OCVF的患者為研究對(duì)象，共93個(gè)病椎，其中男9例，女27例，年齡60～89歲，平均76.2歲。患者無明顯外傷或僅有輕微外傷史，主要表現(xiàn)為難于忍受的腰背疼痛、不能起臥、翻身困難，體檢多處病椎叩擊痛外，無脊髓和神經(jīng)壓迫或損傷表現(xiàn)。術(shù)前行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能及心電圖等，攝胸腰椎正側(cè)位X線片、胸腰椎MRI及病椎椎體CT掃描檢查。術(shù)前分析患者影像學(xué)資料，結(jié)合患者癥狀、體征，明確責(zé)任椎及數(shù)量，確定骨水泥注入的節(jié)段，了解責(zé)任椎椎體后壁是否完整。骨折節(jié)段分布：其中2個(gè)椎體壓縮21例，3個(gè)椎體壓縮10例，4個(gè)椎體壓縮4例，5個(gè)椎體壓縮1例。20例患者中合并高血壓病12例，糖尿病5例，陳舊性腦梗死2例，慢性支氣管炎、肺氣腫8例，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助治療，排除手術(shù)禁忌。

1.2手術(shù)方法及術(shù)后處理：取俯臥位，腹部懸空過伸復(fù)位。C臂機(jī)透視定位責(zé)任椎，胸9以下及腰椎采取標(biāo)準(zhǔn)的椎弓根穿刺技術(shù)，胸9以上椎弓根較狹小，為安全可選擇椎弓根外側(cè)入路。常規(guī)消毒鋪巾，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高職稱的醫(yī)生擔(dān)任術(shù)者，站立于手術(shù)臺(tái)兩側(cè)，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，站立左側(cè)術(shù)者完成左側(cè)椎弓根穿刺，站立右側(cè)術(shù)者完成右側(cè)椎弓根穿刺，均行單側(cè)穿刺，左右兩側(cè)交叉錯(cuò)開穿刺，避免相互干擾，逐節(jié)完成穿刺后，穿刺針經(jīng)椎弓根入路將針尖穿刺至椎體中前1/3部位，在拉絲期以骨水泥填充推桿在透視下經(jīng)工作套管緩慢注入骨水泥，對(duì)于椎體前壁破裂者，采用分次注射的方法，邊注射邊觀察骨水泥的填充及擴(kuò)散情況，當(dāng)骨水泥溢至椎體后緣或發(fā)現(xiàn)有滲漏時(shí)停止注射，術(shù)中C臂機(jī)透視監(jiān)測(cè)骨水泥滲漏情況，待骨水泥凝固后拔除推桿及套管，無菌敷料覆蓋穿刺口，完成手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)充鈣劑和Vit D，女性患者按療程使用唑來膦酸鈉。

1.3臨床觀察項(xiàng)目與方法：術(shù)中全程心電監(jiān)測(cè)患者的生命體征，記錄手術(shù)時(shí)間。術(shù)后拍攝正側(cè)位X線片及CT，觀察骨水泥滲漏情況。于術(shù)前、術(shù)后1天及術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)后采用疼痛視覺模擬(visual analogue scale,VAS)評(píng)分及 Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)估患者臨床癥狀及功能情況。拍攝手術(shù)前、后站立位脊柱正側(cè)位X線片，分別測(cè)量脊柱側(cè)位片的責(zé)任椎椎體前緣高度、Cobb后凸角，Cobb角的測(cè)量為責(zé)任椎上一椎體上終板的平行線與下一椎體下終板的平行線的夾角，若責(zé)任椎不相鄰，分別測(cè)量每個(gè)責(zé)任椎的Cobb角，若責(zé)任椎相鄰，則將所有的責(zé)任椎作為一個(gè)整體測(cè)量一個(gè)Cobb角。

1.5典型病例：患者，男，72歲，以摔傷致腰背痛活動(dòng)受限3 d為主訴于入院。摔傷后腰背部疼痛劇烈，起床、翻身及行走困難，口服藥物治療疼痛未見明顯改善。入院時(shí)查體：T4、T5、T7、T8棘突壓痛，扣擊痛，扣擊時(shí)疼痛向兩側(cè)胸肋區(qū)放射，背、腹部及雙下肢感覺正常，雙下肢肌力正常，馬鞍區(qū)感覺正常。胸椎X線正側(cè)位片提示：T4、T5、T7、T8椎體外形輕度壓縮，未見明顯密度減低區(qū)(見圖A、B)，MRI表現(xiàn)：T4、T5、T7、T8椎體內(nèi)T1呈現(xiàn)低信號(hào)，T2呈現(xiàn)高信號(hào)(見圖C、D)。臨床診斷：T4、T5、T7、T8骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折。行椎體成形術(shù)，術(shù)中X線透視交叉椎弓根穿刺位置良好(見圖E、F)。術(shù)后查胸椎X線片及CT骨水泥充填滿意，無椎管內(nèi)滲漏(見圖G、H、I、J)。術(shù)后疼痛及腰部活動(dòng)受限明顯改善。

A、B：胸椎正側(cè)位片示T4、T5、T7、T8椎體外形輕度壓縮； C：T4、T5、T7、T8在T1加權(quán)像上呈現(xiàn)低信號(hào)；D：T4、T5、T7、T8在T2加權(quán)像上呈現(xiàn)高信號(hào)圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查

E、F：術(shù)中X線透視交叉椎弓根穿刺位置良好；G、H：術(shù)后胸椎正側(cè)位片示T4、T5、T7、T8骨水泥注射位置良好，椎體高度恢復(fù)；I、J：術(shù)后胸椎CT示T4、T5、T7、T8骨水泥注射位置良好，未見明顯滲漏圖2 術(shù)中透視及術(shù)后影像學(xué)檢查

時(shí)間VAS(分)ODI(%)椎體前緣高度(mm)Cobb角(°)術(shù)前8.42±0.9741.58±3.479.83±1.9927.81±2.92術(shù)后1 d2.31±0.791①20.67±1.97①17.27±2.06①16.13±2.12①術(shù)后6個(gè)月2.19±0.67②19.94±2.11②17.09±2.12②16.49±2.25②

注：與術(shù)前比較，t1=34.91、39.76、-89.63、46.76①P<0.05；t2=34.83、37.20、-81.53、44.43，②P<0.05

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間以患者俯臥手術(shù)上臺(tái)至手術(shù)結(jié)束離開手術(shù)臺(tái)計(jì)算，手術(shù)時(shí)間22～72 min，平均14.1 min/椎；治療2個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間22～36 min，平均28 min；治療3個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間42～56 min，平均48 min；治療4個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間46～60 min，平均53.5 min；治療5個(gè)椎體1例手術(shù)時(shí)間72 min。發(fā)生骨水泥滲漏6例8椎，2椎為椎管內(nèi)出現(xiàn)少量滲漏，6椎為發(fā)生椎旁滲漏，均無明顯臨床癥狀。所有患者獲隨訪6～18個(gè)月，平均13個(gè)月，發(fā)生相鄰椎體再骨折1例，壓縮椎體為責(zé)任椎相鄰椎體。患者術(shù)后1 d及術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分分別為(2.31±0.79)分、(2.19±0.67)分，與術(shù)前(8.42±0.97)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；患者術(shù)后1 d及術(shù)后6個(gè)月ODI指數(shù)分別為(20.67±1.97)%、(19.94±2.11)%，與術(shù)前(41.58±3.47)%比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；患者術(shù)后1 d及術(shù)后6個(gè)月椎體前緣高度分別為(17.27±2.06)mm、(17.09±2.12)mm，與術(shù)前(9.83±1.99)mm比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；患者術(shù)后1 d及術(shù)后6個(gè)月Cobb后凸角分別為(16.130±2.120)°、(16.490±2.250)°，與術(shù)前(27.810±2.920)°比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

3.1多節(jié)段OVCF的治療及交叉單側(cè)穿刺PVP的優(yōu)點(diǎn)：老年性多節(jié)段OVCF與單發(fā)骨折特點(diǎn)不相同，具有女性患者多、高齡患者多及較低骨密度等特點(diǎn)，多為輕度外傷，骨折類型為混合型，伴有較大的胸腰段后凸角[1]。其臨床癥狀比單個(gè)椎體壓縮要嚴(yán)重得多，如何快速、有效、安全地止痛是治療此類患者的最迫切的問題。非手術(shù)治療療效差，切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。目前多采用PVP及PKP手術(shù)治療，通過骨水泥的灌注使得病椎的微動(dòng)得到固定，而且脊柱后凸的改善在有利于患者的體位同時(shí)，還能改善肺功能和患者存活率[2-3]。選擇PVP還是PKP，單側(cè)入路還是雙側(cè)入路的問題，是目前爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一，最終目的是使患者簡(jiǎn)單、快速康復(fù)，使患者受益于手術(shù)。通過本組回顧性分析交叉單側(cè)穿刺PVP能滿足這一臨床要求，其優(yōu)點(diǎn)為：①盡管PKP在矯正脊柱的后凸畸形及降低術(shù)中骨水泥發(fā)生滲漏的概率方面優(yōu)于PVP，但PVP及PKP均療效確切，對(duì)于多節(jié)段骨折，PKP費(fèi)用昂貴，從醫(yī)保控費(fèi)要求及經(jīng)濟(jì)角度上考慮，PVP對(duì)比PKP可為患者及國家醫(yī)保付費(fèi)系統(tǒng)節(jié)省大量的醫(yī)療費(fèi)用。②單側(cè)與雙側(cè)經(jīng)椎弓根椎體成形術(shù)均可迅速增加壓縮性骨折椎體的強(qiáng)度和剛度，緩解疼痛，兩者對(duì)椎體丟失高度的恢復(fù)并無差異，無論是單側(cè)和雙側(cè)手術(shù)均是這一類患者安全、有效的治療方法[4]。老年患者往往合并心肺功能不全，同時(shí)存在多種內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受性較差，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)時(shí)間俯臥位可影響患者的心肺功能。盡管雙側(cè)穿刺注射骨水泥能獲得較好的填充，但單側(cè)穿刺可減少穿刺次數(shù)及創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)間短，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者快速康復(fù)，同時(shí)減少患者及醫(yī)生的射線暴露。③椎體成形術(shù)的關(guān)鍵是準(zhǔn)確定位椎體并實(shí)施椎弓根穿刺，多節(jié)段病變呈多變性，椎體病變有時(shí)是連續(xù)性的，多椎體一次性在一側(cè)行單側(cè)穿刺椎弓根時(shí)，當(dāng)相鄰椎體穿刺過程中穿刺器械容易相互干擾影響。本文采用的交叉穿刺是由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高職稱的醫(yī)生擔(dān)任術(shù)者，分別站立于患者二側(cè)同時(shí)施行穿刺手術(shù)，站立左側(cè)術(shù)者完成上一個(gè)病椎的左側(cè)椎弓根穿刺，站立右側(cè)術(shù)者完成下一個(gè)病椎的右側(cè)椎弓根穿刺，每個(gè)病椎均行單側(cè)穿刺，左右兩側(cè)交叉錯(cuò)開，以免前一個(gè)椎弓根的穿刺針干擾阻擋后1個(gè)椎體的穿刺操作，逐節(jié)完成穿刺。2個(gè)椎體兩位術(shù)者同時(shí)穿刺需要的時(shí)間相當(dāng)于一位術(shù)者1個(gè)椎體穿刺的時(shí)間；3個(gè)椎體以及4個(gè)椎體兩位術(shù)者同時(shí)穿刺需要的時(shí)間相當(dāng)于一位術(shù)者一側(cè)兩個(gè)椎體的穿刺時(shí)間；5個(gè)椎體左右兩位術(shù)者同時(shí)穿刺需要的時(shí)間相當(dāng)于一位術(shù)者一側(cè)3個(gè)椎體的穿刺時(shí)間。筆者觀察發(fā)現(xiàn)可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間。

3.2多節(jié)段PVP的注意事項(xiàng)：①責(zé)任椎的選擇：椎體壓縮骨折生物力學(xué)改變后骨折微動(dòng)是導(dǎo)致疼痛的主要原因，每個(gè)壓縮改變的椎體都有可能是疼痛源，多椎體骨折每個(gè)患者的骨質(zhì)疏松程度不一，多個(gè)椎體的壓縮也可能是在不同時(shí)期發(fā)生的，每一個(gè)壓縮椎體既有可能是新鮮骨折也有可能是陳舊性骨折，因此判斷骨折的“新鮮與陳舊”尤為重要，既不能盲目擴(kuò)大手術(shù)椎體的范圍，也不能遺漏責(zé)任椎體的治療。X線上的每一個(gè)壓縮椎體并不一定都是責(zé)任病椎，筆者采用臨床癥狀、查體及影像學(xué)檢查綜合判斷責(zé)任椎體。MRI信號(hào)能夠顯示骨髓的特征性變化，有時(shí)X線上骨折不明顯的椎體在MRI上如果表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI上為高信號(hào)則確定為責(zé)任病椎。而且，MRI能排查轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤等病理性骨折。MRI脂肪抑制圖像可用于識(shí)別急性和隱蔽性病變，但對(duì)那些沒有明顯創(chuàng)傷的患者，難以明確診斷其責(zé)任椎體。而骨顯像具有低分辨率，容易確定最受累椎體，對(duì)于急性或隱匿性的多節(jié)段臨近椎體壓縮性骨折責(zé)任椎體的確定很有幫助[5]。對(duì)于有些患者由于安裝心臟起搏器等原因不能行MRI檢查者，骨顯像掃描就顯得十分必要。②術(shù)中注意事項(xiàng)：手術(shù)時(shí)血壓過高或者過低容易導(dǎo)致重要臟器功能受損，術(shù)中采用全程監(jiān)測(cè)患者生命體征，用C型臂X線機(jī)對(duì)病椎準(zhǔn)確定位和動(dòng)態(tài)觀察骨水泥灌注，力求操作準(zhǔn)確。術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，根據(jù)病椎的損傷程度進(jìn)行排序，按照先重后輕的順序穿刺及灌注骨水泥，避免患者因耐受性差，提前結(jié)束手術(shù)，影響手術(shù)效果。穿刺時(shí)不能一味強(qiáng)調(diào)左右椎弓根交叉，一般選擇椎體壓縮重而且復(fù)位滿意的一側(cè)，可以使骨水泥注射時(shí)在骨折區(qū)域彌散更多，止痛療效更可靠。當(dāng)遇到穿刺不順利，也可另一側(cè)椎弓根穿刺注射。③預(yù)防并發(fā)癥：骨水泥滲漏是PVP最主要的并發(fā)癥之一，常常滲漏到椎旁靜脈、椎旁軟組織、相鄰間盤椎體以及椎管內(nèi)等，大多數(shù)情況下無臨床癥狀，當(dāng)滲漏導(dǎo)致椎間孔及硬膜外狹窄的時(shí)候容易產(chǎn)生神經(jīng)根及脊髓的壓迫癥狀。引起骨水泥滲漏的常見因素包括病椎骨質(zhì)疏松程度、骨折線所累及的范圍、椎體壓縮的嚴(yán)重程度、骨水泥的灌注劑量、黏度、壓力、灌注速度、椎體壁有無破損等。對(duì)于多節(jié)段注射骨水泥發(fā)生骨水泥滲漏還有一個(gè)特點(diǎn)是：由于骨折椎體較多，采用一次性椎體成形勢(shì)必要求注射速度加快，力求每個(gè)椎體注射量滿意，為避免滲漏，術(shù)前要求仔細(xì)分析每個(gè)椎體的X線及CT掃描圖片，觀察椎體壓縮嚴(yán)重程度及骨折線所累及的范圍，對(duì)于壓縮爆裂骨折或椎體壁破損嚴(yán)重者可以分期注射，或采用注射明膠海綿等其他方式減少骨水泥漏。本組患者發(fā)生骨水泥滲漏6例8椎，2椎為椎管內(nèi)出現(xiàn)少量滲漏，6椎為發(fā)生椎旁滲漏，無明顯臨床癥狀。④相鄰椎體再骨折：盡管有報(bào)道認(rèn)為PVP治療的胸腰椎骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折[6]沒有發(fā)現(xiàn)骨水泥增強(qiáng)后與保守治療相比椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的證據(jù)，尤其是鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但Agnieszka等分析了616例患者，對(duì)1 100個(gè)行PVP的椎體隨訪3年，發(fā)現(xiàn)新發(fā)椎體骨折64例，其中骨質(zhì)疏松的患者發(fā)生率是12%[7]。楊波等報(bào)道PVP治療老年多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折半年內(nèi)鄰近椎體骨折出現(xiàn)鄰近椎體骨折的概率為17.7%[8]。導(dǎo)致椎體新發(fā)骨折的原因是多方面的： 椎體強(qiáng)化后的剛度增加不僅增加了相鄰椎體的負(fù)荷而且可能改變了整個(gè)脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，使得其他椎體負(fù)荷增加，同時(shí)塌陷椎體的高度恢復(fù)增加了周圍軟組織的張力，尤其相鄰椎體容易新發(fā)骨折[9]。一側(cè)椎體強(qiáng)化后的剛度增加，必然會(huì)在髓核的另一側(cè)椎體的終板產(chǎn)生更大的凹陷，會(huì)使另一側(cè)椎體產(chǎn)生終板下骨折。當(dāng)二個(gè)相鄰椎體或間隔一個(gè)椎體骨折時(shí)，筆者通過單側(cè)交叉穿刺骨水泥強(qiáng)化后穿刺側(cè)的骨水泥彌散明顯比對(duì)側(cè)集中，這樣可以避免一側(cè)的強(qiáng)化強(qiáng)度疊加，從而減少了這些椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。 骨水泥的注射量、配方、分布以及骨水泥椎間盤的滲漏可能是導(dǎo)致相鄰椎體骨折的一個(gè)原因[10]。 多節(jié)段骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者具有女性、高齡及較低骨密度的特點(diǎn)，高齡、髖部及腰部的BMD評(píng)分是絕經(jīng)期婦女再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素，>80歲以及BMD評(píng)分低者再骨折風(fēng)險(xiǎn)大，75歲具有較高的BMD評(píng)分，相對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)低[11]。需要仔細(xì)做好術(shù)后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)后給予唑來膦酸鈉、特立帕肽等處理，降低再骨折的發(fā)生率，這可能是本組再骨折發(fā)生率低的原因。

本研究結(jié)果顯示采用交叉單側(cè)穿刺注射骨水泥椎體成形術(shù)治療多節(jié)段性老年骨質(zhì)疏松脊柱骨折可有效緩解疼痛、恢復(fù)活動(dòng)功能，該法操作簡(jiǎn)便、易于掌握，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，治療費(fèi)用低，安全、有效，但本研究病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，仍需進(jìn)一步隨機(jī)前瞻性對(duì)照研究證實(shí)。