PFNA微創治療股骨粗隆間骨折隱性失血的臨床研究

袁賢赟

(江西省于都縣人民醫院關節外科，江西 于都 342300)

股骨粗隆間骨折的老年患者是骨質脆弱、身體虛弱的復合體，同時處理好這兩個問題的手術方法就是一種理想的治療方法[1]。閉合復位股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定術治療股骨粗隆間骨折，是近年來發展起來的骨科微創技術，其創傷小、固定牢固、操作簡單，能使患者獲得良好的術后髖關節功能[2]。但是手術后患者往往會出現嚴重的貧血，究其根本原因是隱性出血嚴重。該研究選取2015年5月～2017年6月采用PFNA微創治療的股骨粗隆間骨折患者78例，分析其圍手術期隱性失血的影響因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧我院自2015年5月～2017年6月采取PFNA微創治療股骨粗隆間骨折共78例，其中男34例，女44例；年齡51～95歲，平均(79.5±6.5)歲；平均體質量(64.9±13.1)kg，平均身高(1.62±0.12)cm；按照Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型18例，Ⅲ型24例，Ⅳ型19例，Ⅴ型9例。合并癥：高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病、腦中風偏癱等。大部分患者X線顯示有不同程度的骨質疏松征象。年齡<80歲者為非高齡組，年齡≥80歲者為高齡組；體重指數(BMI)≤30者為非肥胖組，BMI>30者為肥胖組。納入標準：①新鮮股骨粗隆間骨折；②行閉合復位PFNA內固定手術；③有體質量、身高記錄者；④術前及術后3 d內有血常規檢查；⑤既往無血液系統疾病史。

1.2方法：選擇腰-硬聯合麻醉，麻醉成功后患者置于骨科牽引床上行閉合復位，調整骨折位置直至滿意。手術技術按照PFNA的標準操作方法：患者仰臥于骨科牽引床上，調整牽引方向或內外旋轉肢，恢復患肢長度、頸干角及前傾，糾正旋轉畸形，在C臂X線機透視下監測骨折復位，避免過度牽引及內翻畸形；在大粗隆頂點作為進針點，插入髓腔導針，C型臂確定導針在髓腔內，近端擴髓，選擇合適直徑的PFNA主釘插入，拔出髓腔導針，安裝準器后插入套筒至股骨外側皮質，經其插入股骨頸內導針，透視見導針位于股骨頭頸中央；擴孔后打入加壓螺旋刀片，其尖部位于股骨頭下0.5～1 cm，利用瞄準器在遠端擰入靜態平行鎖釘，取下瞄準器，擰入尾釘。記錄術中所有出血量，術后一般放置引流管時，同時記錄引流量。術后第2～3天復查血常規，常規行抗凝治療，對低血紅蛋白者需要進行輸血治療；以術后第3天檢查紅細胞比積(Hct)及血紅蛋白(Hb)值為準。顯性失血量=術中及術后引流量-術中沖洗量+術中紗布增加的凈重+術后紗布增加的凈重；隱性失血=實際失血總量-顯性失血量；實際失血總量=術前血容量×(術前Hct-術后Hct)，術前血容量應用Nadler等方法[3]計算：PBV=k1×h3+k2×W+k3(其中h為身高，單位為m，W為體重，單位為kg)。k為常數，男性k1=0.366 9，k2=0.03219，k3=0.604 1；女性k1=0.3561，k2=0.033 08，k3=0.183 3。輸血按一個單位的濃縮紅細胞等于200 ml的標準紅細胞容量。

2 結果

本組病例術前Hb平均(100.5±23.5)g/L，術后第3天(88.2±21.2)g/L；術前Hct平均31.2±6.5，術后第3天25.8±4.5，降低了5.4，患者手術前后Hb、Hct差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。術中顯性失血平均(132.8±32.7)ml，按Gross方程計算，圍手術期失血量平均為(859.4±156.6)ml，隱性失血量平均為(726.6±125.8)ml，占總失血量的84.6%。可見股骨粗隆間骨折行PFNA手術者隱性失血遠大于顯性失血。年齡、有心腦疾病者、肥胖在圍手術期中隱性失血量方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而有無高血壓病及不同性別之間在圍手術期中隱性失血的量方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

時間例數Hb(g/L)Hct術前78100.5±23.531.2±6.5術后7888.2±21.225.8±4.5t值4.67.4P值<0.05<0.05

影響因素例數隱性失血量(ml)t值P值年齡<80歲35678.3±128.74.45<0.05≥80歲43770.4±132.4性別男34737.2±134.20.69>0.05女44720.3±124.5高血壓病有36728.3±128.30.14>0.05無42725.3±125.6心腦疾病有26782.3±136.73.08<0.05無52699.8±127.8體重指數(BMI,kg/m2)≤3051686.3±124.54.41<0.05>3027801.5±135.7

3 討論

PFNA作為治療股骨粗隆間骨折的新型髓內固定方式，其切口小、固定牢固、操作簡單，已被臨床醫生廣泛使用[4]。在臨床工作中發現，有些患者術后髖關節周圍出現腫脹，并有明顯的皮下瘀斑現象，同時有比較嚴重的貧血癥狀，大大增加了患者內科疾病發生的風險，延長了住院時間，影響骨折治療效果。孫海波等的研究表明，PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折后患者的血紅蛋白水平下降，出現嚴重的貧血現象[5]。而貧血不但會影響患者恢復水平，更會延長患者住院時間，嚴重者可能威脅患者生命健康。通過數據分析，本組患者平均顯性失血(132.8±32.7)ml，而平均隱性失血(726.6±125.8)ml，占總失血量的84.6%，可見隱性失血的量遠多于顯性失血的量。這極易被臨床醫師忽視，因此，術后應連續復查血常規，密切觀察血常規中Hb量和Hct的變化，及時發現隱性失血及失血水平，根據失血情況及時給予相應治療，以減少隱性失血對患者的危害，有利于患者康復。

Foss等認為隱性失血的影響因素主要有年齡、性別、肥胖、手術方式、手術間隔時間、血壓等[6]。本研究中骨折圍手術期失血情況顯示，高齡、肥胖、有心腦疾病者是影響圍手術期隱性失血的重要因素；而不同性別、有無高血壓病不是影響圍手術期失血的因素。筆者認為高齡患者隱性失血較多的原因主要是高齡患者代償能力較低，此類多合并有心腦血管疾病、內分泌系統疾病，對缺血耐受性極差，機體大量失血后血容量減低，不能有效調節毛細血管床張力，組織間隙的體液不能及時進入血管以補充循環血量，使得手術過程中顯性出血減少而術后隱性失血增多[7]。有心腦疾病者在PFNA中圍手術期隱性失血明顯增加，可能與心腦疾病會使患者代謝功能更為衰退、其血管多呈粥樣硬化、血管壁硬化變性、彈性差、收縮能力下降有關，導致血管壁自我愈合慢，引起出血增多。本組資料還顯示肥胖也是圍手術期失血增多的因素之一，這可能與過胖的體型造成手術切口加長，周圍組織損傷加重有關。髖部骨折患者在圍手術期因使用低分子肝素等藥物，影響了凝血功能，也是導致隱性失血的增加的原因。

總之，雖然PFNA微創治療股骨粗隆間骨折具有操作簡便、切口小、固定牢固、術中出血少、療效確切等優點，但術后多數病例存在嚴重的隱性失血。因此臨床醫師在使用PFNA微創治療股骨粗隆間骨折時，必須對其隱性失血的情況引起重視，密切觀注患者術后的Hb、Hct動態變化，從而提高PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的治療效果。