腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中使用垂體后葉素水分離法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響

王 敏，吳紅娟，岑倩麗

(茂名市婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 茂名 525000)

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是子宮內(nèi)膜組織異位到卵巢引起的病灶，為育齡期女性常見疾病之一，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、盆腔疼痛，嚴(yán)重者影響生育，從而影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡保守性手術(shù)已成為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥首選治療方式[2]，但雙極電凝造成的熱損傷導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能降低，出現(xiàn)醫(yī)源性卵巢損傷，甚至卵巢早衰、閉經(jīng)，從而影響患者生育。如何改善手術(shù)方式，從而減輕對(duì)卵巢的損傷越來(lái)越受到關(guān)注。本文主要研究腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中使用垂體后葉素注水分離法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究收集2015年4月～2017年12月卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫60例女性患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①年齡20～35歲；②均為單側(cè)卵巢囊腫，直徑5～10 cm,無(wú)嚴(yán)重粘連者；③月經(jīng)規(guī)律，無(wú)激素類藥物服用史，無(wú)內(nèi)分泌疾病史，無(wú)惡性腫瘤及心、肝、腎等嚴(yán)重病變患者；④患者術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；⑤所有入選對(duì)象均自愿選擇腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)，患者及家屬均簽署知情同意書。觀察組患者在腹腔鏡囊腫剝除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素水分離法，對(duì)照組僅做腹腔鏡囊腫直接剝除法，不使用垂體后葉素，每組30例。兩組患者年齡、囊腫大小等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法：所有患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，探明腹腔情況和囊腫與周圍組織情況后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后兩組囊壁均送病理檢查。

1.2.1對(duì)照組：采用直接剝除法，用單極電鉤將卵巢皮質(zhì)切開，采用抓鉗逐步向上牽拉卵巢皮質(zhì)，通過(guò)分離鉗對(duì)卵巢囊腫和卵巢皮質(zhì)界面進(jìn)行分離，將卵巢皮質(zhì)與囊腫壁間間隙進(jìn)行鈍性分離，并逐步擴(kuò)大切口，在卵巢囊腫的根部通過(guò)雙極電凝來(lái)分離，直到將卵巢囊腫完整的剝除，雙極電凝創(chuàng)面止血。

1.2.2觀察組：垂體后葉素水分離法，術(shù)中于卵巢門對(duì)側(cè)卵巢中央位置使用穿刺針將稀釋后的垂體后葉素(6U加入0.9%生理鹽水60 ml)注射到卵巢組織及囊壁間隙組織中形成水墊，如遇囊腫過(guò)大垂體后葉素量不足可補(bǔ)充生理鹽水，使囊腫壁與卵巢皮質(zhì)之間形成一膨大的水囊狀分離界面。分離過(guò)程中如果巧克力囊腫包膜破裂，則擴(kuò)大破裂口或剪開囊腫，吸凈囊內(nèi)液，反復(fù)沖洗囊腔及盆腹腔，可繼續(xù)于卵巢組織及囊壁間隙組織中行注水分離法，通過(guò)張力促使囊壁與正常卵巢組織分離。

1.3觀察指標(biāo)：在術(shù)前與術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月月經(jīng)周期的第2～3天抽取外周靜脈血，以光化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定患者血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)。術(shù)后第48小時(shí)、第1個(gè)月、第3個(gè)月用免疫檢測(cè)法測(cè)定抗苗勒管激素AMH。術(shù)后剝除囊壁制備石蠟切片鏡下觀察囊壁上有無(wú)附著正常卵巢組織，并計(jì)數(shù)卵泡。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前兩組FSH、LH及E2、AMH、月經(jīng)周期比較：術(shù)前兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)水平比較：兩組術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月的FSH、E2水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，LH水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別例數(shù)E2(pg/ml)FSH(mIU/ml)LH(mIU/ml)AMH(ng/ml)月經(jīng)周期(d)觀察組3032.29±4.19①6.22±1.18①7.96±1.59①3.63±0.68①25±4.06①對(duì)照組3032.12±3.796.18±2.317.75±1.413.37±0.8824±4.58

注：與對(duì)照組比較，①P>0.05

組別例數(shù)術(shù)后第1個(gè)月 E2(pg/ml) FSH(mIU/ml) LH(mIU/ml) 術(shù)后第3個(gè)月 E2(pg/ml) FSH(mIU/ml) LH(mIU/ml) 觀察組3028.01±4.84①10.08±1.72①8.46±1.67②33.51±4.79①6.98±0.72①7.87±0.56②對(duì)照組3025.31±4.1612.25±1.908.67±1.8630.57±2.818.76±0.908.96±0.94

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05，②P>0.05

2.3兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)AMH的水平比較：術(shù)后第48小時(shí)、術(shù)后第1個(gè)月及第3個(gè)月對(duì)照組AMH明顯低于觀察組(P<0.05)，且對(duì)照組較術(shù)前明顯下降，而觀察組僅術(shù)后第48小時(shí)及術(shù)后第1個(gè)月較術(shù)前下降明顯(P<0.05)。術(shù)后AMH有逐漸升高趨勢(shì)，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月對(duì)照組恢復(fù)比率明顯低于觀察組(P<0.05)。見表3。

組別術(shù)前術(shù)后第48小時(shí)術(shù)后第1個(gè)月術(shù)后第3個(gè)月觀察組(n=30)3.63±0.682.46±0.24①②2.87±0.26①②3.34±0.14①對(duì)照組(n=30)3.37±0.881.48±0.16②2.05±0.18②2.28±0.09②

注：與對(duì)照組相比，①P<0.05；與術(shù)前比較，②P<0.05

2.4兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較：觀察組與對(duì)照組比較，手術(shù)時(shí)間明顯縮短、出血量明顯減少。月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，對(duì)照組比觀察組時(shí)間要長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(d)觀察組3053.76±15.94①25.87±19.76①24.14±7.04①對(duì)照組3071.05±15.5847.18±20.3133.44±6.06

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.5術(shù)后標(biāo)本石蠟病理切片鏡下結(jié)果：鏡下對(duì)照組囊壁石蠟切片附著正常卵巢組織的陽(yáng)性率為60.88%明顯高于觀察組24.32%(P<0.05)。觀察組附著正常卵泡數(shù)(2.87±1.76)個(gè)，對(duì)照組附著正常卵泡數(shù)(5.05±0.98)個(gè)。

3 討論

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下剝除卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，部分患者出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能降低。有學(xué)者證實(shí)在卵巢囊腫剝除術(shù)中使用垂體后葉素水分離法，能起到保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能的作用，從而提高手術(shù)可行性[4-5]。垂體后葉素分離法相較于傳統(tǒng)直接剝離法，通過(guò)囊腫囊壁與正常卵巢組織間加壓注水形成水墊，用張力促進(jìn)組織自然分離，經(jīng)過(guò)注水處理,使得剝離更為徹底，可以減輕對(duì)正常卵巢組織的損傷。同時(shí)垂體后葉素水墊還有助于封閉囊腫囊壁與正常卵巢組織剝離面血管，減少術(shù)中出血及卵巢組織過(guò)度破壞。垂體后葉素是從大腦垂體后葉提取的九肽類物質(zhì)，包含縮宮素和血管加壓素兩種成分，對(duì)血管平滑肌有強(qiáng)烈的收縮作用[6-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中使用垂體后葉素注射后，觀察組與對(duì)照組比較，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量明顯減少，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間減少(P<0.05)，同時(shí)兩組術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月FSH、E2水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后48小時(shí)、術(shù)后第1個(gè)月及第3個(gè)月對(duì)照組AMH明顯低于觀察組(P<0.05)。通過(guò)石蠟切片分析兩組剝離的囊壁附著正常卵巢組織的陽(yáng)性率和卵泡數(shù)，能看出應(yīng)用垂體后葉素可以減輕對(duì)卵巢的損傷，更好的保護(hù)卵巢功能。由此可見，子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素水分離法既可以降低手術(shù)出血量，又對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響相對(duì)較小，術(shù)后恢復(fù)快，因此對(duì)于有迫切生育要求的、不孕癥的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，采用垂體后葉素水分離法有利于術(shù)后短期內(nèi)卵巢功能的恢復(fù)，一定程度上可提高妊娠幾率[10]。另外，垂體后葉素水分離法較直接剝離法手術(shù)明顯耗時(shí)短，利于機(jī)體恢復(fù)。該方法簡(jiǎn)單、安全、有效，具有較高的臨床價(jià)值，值得推廣。

然而，本研究中僅針對(duì)單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，且樣本量較小，術(shù)后隨訪時(shí)間短，對(duì)于雙側(cè)卵巢巧克力囊腫及術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，垂體后葉素水分離法是否仍優(yōu)于直接剝離法有待臨床工作中進(jìn)一步研究。