完全腹膜外入路腹腔鏡疝修補術與李金斯坦疝修補術的疼痛及預后對比分析

彭志勇

(清遠市清新區人民醫院普外科，廣東 清遠 511800)

腹股溝疝在普外科中十分常見，多見于老年人群，近年來，其患病率逐年升高。手術為治療腹股溝疝的唯一方式，隨著解剖學及手術學的發展，多種手術方式應運而生[1]。以往， 多以Bassini、McVay等張力疝修補術治療腹股溝疝，但其存在縫合張力大、牽拉感強、愈合差及復發率高等缺點，故應用存在一定限制[2]。當前，Lichtenstein疝修補術與TEP術被認為是首選疝修補術式[3]，能有效避免張力疝修補術的上述弊端，但關于何種術式對患者更為有利，臨床仍存在一定爭議。本研究對兩種手術方法治療成人腹股溝疝的療效、安全性及患者預后進行評定，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2015年1月～2017年1月在我院普外科就診的94例腹股溝疝患者作為研究對象，診斷符合《成人腹股溝疝、股疝治療方案(修訂稿)》(2004年版)，患者均為單側疝，且能接受隨訪觀察；排除嵌頓疝、絞窄疝、雙側疝及復發疝，合并嚴重心、肝、腎等功能異常及凝血障礙，營養不良，有手術麻醉禁忌證等患者。將患者隨機分為兩組，A組47例中男26例，女21例，年齡21～78歲，平均(54.39±3.82)歲，包括直疝10例，斜疝37例；B組47例中男25例， 女22例，年齡20～77歲，平均(54.27±3.95)歲，包括直疝11例，斜疝36例。比較兩組的基線資料，差異無統計學意義(P>0.05)，存在可比性。本研究已獲得醫院倫理審批，患者及家屬在了解研究內容后，自愿簽署了手術知情同意書。

1.2手術方法：A組采用TEP術治療：全身麻醉后，在腹部正中處(約臍下1.5 cm)做10 mm的切口，逐層切開并分離直至腹膜前間隙，建立氣腹置鏡，推鏡擴大腹膜前間隙，在腹腔鏡直視下以分離鉗對恥骨膀胱間隙分離，使恥骨聯合、恥骨梳韌帶充分暴露，辨認腹壁下動脈，其后分離髂窩間隙，對于直疝拉回腹腔即可，對于斜疝應將疝囊剝離，將精索腹壁化，最后放入聚丙烯疝網片(14 cm×12 cm)覆蓋恥骨肌孔，展平后采用生物膠固定，最后關閉氣腹，將腹腔鏡拔除。B組采用Lichtenstein術治療：連續硬膜外麻醉后，在腹股溝韌帶中點上方(約1.5 cm處)與恥骨結節連線處做一長約6cm的斜切口，逐層切開，將精索游離后，高位結扎斜疝疝囊，直疝不需處理，其后將合適網片(12 cm×10 cm)放在精索周圍，覆蓋腹股溝三角區及整個內環，頭部固定在腹內斜肌腱膜上，下端固定在髂恥束，以超過恥骨結節2 cm為佳，內側固定在腹外斜肌腱膜下，外側固定在腹股溝韌帶，止血后縫合，關閉切口。

1.3觀察指標：記錄并比較兩組的術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用；比較術后不同時間段兩組的疼痛視覺模擬評分(VAS評分)，VAS評分為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛；隨訪6個月以上，比較兩組的并發癥發生率(包括術后尿潴留、切口感染、陰囊血清腫、慢性疼痛、神經感覺異常)及復發率的臨床差異。

2 結果

2.1兩組手術效果及患者住院時間、費用的對比：A組的術中出血量、住院時間明顯短于B組，但住院費用明顯高于B組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組的手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

組別術中出血量(ml)手術時間(min)住院時間(d)住院費用(百元)A組15.49±4.8559.08±13.572.41±0.84100.25±8.94B組27.38±6.7257.24±14.317.05±1.3976.62±5.47t值9.835 90.639 619.586 415.456 9P值0.000 00.524 00.000 00.000 0

2.2兩組術后不同時間段VAS評分的對比：術后第1天、第3天、第7天A組的VAS評分均明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

組別例數術后第1天術后第3天術后第7天A組474.30±1.212.72±0.681.26±0.37B組477.05±1.744.89±1.452.59±0.60t值8.895 69.289 112.935 0P值0.000 00.000 00.000 0

2.3兩組術后并發癥及隨訪復發率的對比：A組的術后并發癥發生率明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組的隨訪復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3兩組術后并發癥及隨訪復發率的對比[例(%)]

組別例數尿潴留切口感染陰囊血清腫慢性疼痛神經感覺異常發生并發癥復發A組471(2.13)0001(2.13)2(4.26)0B組471(2.13)2(4.26)2(4.26)3(6.38)3(6.38)11(23.40)1(2.13)χ2值7.230 81.010 8P值0.007 20.314 7

3 討論

腹股溝疝為腹外疝的常見類型，占比約90%～95%，其中以男性發病率高，發病主要與腹壁強度減弱及腹內壓升高有關[4]。手術為治療腹股溝疝的唯一手段，但由于各種疝修補術層出不窮，故尚無治療金標準。2009年，歐洲疝協會重點推薦了李金斯坦與TEP兩種術式。李金斯坦術屬于一種無張力疝修補術，由Lichtenstein在1984年提出，其能修補受損腹橫筋膜，且不破壞腹股溝的正常解剖結構，具有手術操作簡單、快速，患者損傷小，恢復快等優點，同時，其不受麻醉方式影響，對于全身麻醉風險大、心肺功能差的高齡患者尤為適用，因此，被作為各類腹股溝疝的首選治療術式[5]。但隨著李金斯坦術的不斷開展，其術后疼痛、神經感覺異常、陰囊血清腫等問題逐漸凸顯，本研究中，上述問題發生率高于TEP組，分析可能與醫師操作技巧及修補網片固定等相關，但仍需進一步實踐證實與改進。

當前，TEP術被臨床認為是腹腔鏡疝修補術的首選使用方案，主要是因為其可在腹腔鏡直視下將腹膜前間隙游離，能有效避免血管損傷，同時，補片放置位置深，能有效減少術后神經感覺異常及疝復發；此外，TEP術無需進入腹腔，故對腹腔基本無影響[6]。TEP術中手術切口小，故患者術后疼痛輕，能早期下床活動，使術后尿潴留等并發癥減少，從而縮短患者住院時間；但由于TEP術需要全身麻醉，且補片特殊，故價格相對高昂。本研究中，A組的術中出血量、住院時間明顯短于B組，術后第1天、第3天、7天VAS評分明顯低于B組，術后并發癥發生率明顯低于B組，但住院費用明顯高于B組，提示李金斯坦術與TEP術均為成人腹股溝疝的有效治療術式，但TEP術相對更為有效、安全，能減少患者痛苦，加速患者康復。

探究腹股溝疝的復發原因，可能與患者自身條件、生活習慣及職業特點有關系，體質羸弱者一旦作息不規律，工作強度大可能造成復發；同時，與醫師操作及術后并發癥等情況也存在一定關聯，醫師操作技巧差，對解剖結構認識不清，可出現失誤，并發癥減慢愈合速度與降低愈合質量，導致疝復發[7]。謝兵等研究結果顯示，TEP組腹股溝疝1年復發率較Lichtenstein組明顯降低，認為與前者術中補片覆蓋完整肌恥骨孔有關[4]。本文中，與上述報道結果存在一定出入，兩組的隨訪復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，多認為與病例入院標準、醫師操作水平、手術條件、隨訪時間等有一定關系。

綜上所述，Lichtenstein術與TEP術治療成人腹股溝疝均存在各自優勢，其中前者價格相對低廉，后者患者痛苦更少，恢復更快，臨床應根據患者實際情況合理選擇術式，從而為患者提供最佳治療方案，改善患者的預后。