后腹腔鏡輸尿管切開取石術與微通道經皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石的臨床療效分析

李光遠，王克孝 ，古宏兵，葉楠，程宗三，侯冰冰，張震，周磊，徐秀民，趙懷明

(1.安徽醫科大學第四附屬醫院泌尿外科，安徽 合肥 230022；2.安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，安徽 合肥 230022)

輸尿管結石是泌尿外科常見病和多發病，隨著微創技術的不斷發展，開放手術處理輸尿管結石基本被微創治療所取代。輸尿管上段嵌頓性結石的治療目前有多種微創治療方法。體外沖擊波碎石治療(extracorporeal shock wave lithotripsy， ESWL)雖是安全有效的治療方法，但結石停留在輸尿管上段原位>2個月的嵌頓性結石，ESWL治療效果常欠佳，碎石成功率僅為30%[1]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(ureteroscope lithotripsy ，URL) 處理輸尿管上段結石，常由于結石擊碎后易進入腎盂導致結石殘留率較高，臨床應用有所限制[2]。后腹腔鏡輸尿管切開取石術(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy， RLUL)和微通道經皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy， mPCNL)是治療輸尿管上段嵌頓性結石較為理想的治療方法，但究竟何種方法更加優越目前尚未有定論。我們采用RLUL和mPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結石并將相關結果進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料自2013年1月至2017年3月，安徽醫科大學第四附屬醫院泌尿外科共收治103例輸尿管上段嵌頓性結石患者，通過泌尿系超聲、腹部平片(KUB)及靜脈尿路造影(IVP)和泌尿系CT檢查診斷為輸尿管上段結石的患者。選擇標準：結石在L4椎體橫突水平以上、結石長徑≥0.9 cm伴有腎臟中度或重度積水、病程>2個月，凝血功能正常，同側無腎結石。將符合標準的103例患者采用隨機數字表法分成兩組，采用RLUL和mPCNL治療。RLUL組50例患者，男23例，女27例，年齡范圍為21～71歲，平均45歲，結石直徑0.9～2.0 cm，腎盂積水2.0～4.5 cm，其中左側22例，右側28例；mPCNL組53例患者，男22例，女31例，年齡范圍為27～70歲，平均45歲，結石直徑0.9～2.2 cm，腎盂積水1.9～5.0 cm，左側24例，右側29例，兩組年齡、結石大小及腎盂積水程度比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究符合倫理學原則，患者知情同意。

1.2手術方法RLUL組患者全麻后取健側臥位，墊高腰部，腋后線12肋下做一長約2 cm切口，切開皮膚和皮下脂肪，血管鉗鈍性分離肌層至腰背筋膜下，示指伸入腹膜后鈍性分離。將自制球囊置于腹膜后間隙，充氣約500 mL，持續5 min后退出，在手指引導下，于腋前線肋緣下及腋中線髂嵴上約1.5 cm處分別置入5 mm或10 mm Trocar。腋后線置入Trocar后用7號絲線縫合密閉切口，二氧化碳壓力維持在12～14 mmHg，置入30°腹腔鏡，清除腹膜后脂肪，靠背側切開腎周筋膜，暴露出腎臟下極，沿腰大肌與腎周脂肪之間的疏松結締組織尋找擴張的輸尿管及結石位置，游離輸尿管，在結石上方擴張的輸尿管處鉗夾血管阻斷鉗，防止結石上移，在結石上緣0.5 cm擴張的輸尿管處縱行切開約1～2 cm，取出結石。自制置管器引導斑馬導絲經輸尿管切口留置F5或F6 D-J管，4-0可吸收線間斷縫合切口，留置腹膜后引流管一根。術后第2天復查KUB平片，術后3～5 d拔出腹膜后引流管，術后1個月經尿道膀胱鏡下拔出D-J管。

mPCNL組麻醉后先取膀胱截石位，輸尿管鏡下于患側輸尿管口置入斑馬導絲，沿導絲引導下留置F5輸尿管導管，妥善固定。改俯臥位，墊高腰腹部，經輸尿管導管注入生理鹽水，建立人工腎積水，在十一肋間或十二肋下、腋后線與肩胛線之間的區域超聲定位下選擇穿刺點，穿刺患腎中上盞后組，有尿液滴出后，留置斑馬導絲，筋膜擴張器自F10依次擴張至F18，留置F18剝皮鞘，建立皮腎通道，Wolf F8-9.8輸尿管鏡經通道進入腎內，尋找到腎盂輸尿管交界處，進鏡達輸尿管上段尋及結石，鈥激光功率調至20～30 W將結石擊碎后沖洗出集合系統，術畢留置F5或F6 D-J管及F14或F16腎造瘺管[3]。術后第2天復查KUB平片了解有無結石殘留，術后3～5 d拔出腎造瘺管，術后1月后拔出D-J管。

1.3評估方法所有患者術后2～3 d復查KUB，輸尿管及腎內發現結石直徑≥5 mm判定為結石殘留。統計患者手術時間，術后住院時間，術中、術后引流液及外周血血紅蛋白值、術后發熱、術后相關并發癥[4]。

1.4統計學方法采用SPSS 16.0軟件做統計學分析。兩組的臨床資料、手術時間、術中出血，術后住院時間和術后失血量等計量資料，均為正態分布，組間比較采用成組t檢驗。術后結石清除率和并發癥發生率等計量資料，組間比較采用χ2檢驗(常規χ2檢驗或校正χ2檢驗)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者隨訪4～12月，預后良好，mPCNL組6例結石殘留患者，術后行ESWL及口服排石藥物，術后3月復查泌尿系超聲及KUB提示結石排出。103例患者腎盂積水均不成程度減輕，術后隨訪無輸尿管狹窄和腎積水加重的患者。

2.1兩組手術情況及術后住院時間比較兩組手術時間、術中出血量和術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)， 見表1。

2.2兩組術后并發癥及術后出血量比較mPCNL組有8例患者術后出現并發癥，包括： 術后活動性出血3例，經夾閉腎造瘺管及止血處理后好轉(該3例患者造瘺管均延遲拔出)，術后高熱(≥38.5 ℃)4例，漏尿致腎周感染1例，經抗感染、引流等處理后均治愈。RLUL組出現1例術后并發癥，術后發生尿漏，為長期口服激素患者，經營養支持后好轉，延遲拔出尿管和腹膜后引流管。RLUL組術后并發癥發生率為2.0%，mPCNL組為15.1%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。術后出血量mPCNL組高于RLUL組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組觀察指標比較

2.3兩組結石清除率的比較所有患者術后2～3 d復查KUB平片，RLUL組結石清除率為100.0%，mPCNL組6例結石殘留，結石清除率為88.7%。兩組結石清除率比較差異有統計學意義(均P< 0.05)，見表2。

表2 兩組結石清除率和并發癥發生率比較/例(%)

3 討論

輸尿管上段結石有多種微創治療方法。ESWL具有無需麻醉及住院的優點，病人容易接受，結石的體積不大且遠端無梗阻的非嵌頓性輸尿管上段結石療效較好。URL常因碎石過程中結石隨沖洗液進入腎盂而導致結石清除率降低，對于L4以上的輸尿管結石不建議首選[2]。輸尿管上段結石嵌頓常見原因有：(1)輸尿管結石較大，在輸尿管停留時間較長，刺激輸尿管息肉產生；(2)輸尿管本身存在扭曲、狹窄導致結石與輸尿管黏膜粘連緊密易導致嵌頓；(3)部分患者在體外沖擊波碎石后出現結石嵌頓至黏膜下；(4)輸尿管憩室或息肉合并結石等。臨床處理嵌頓性結石有一定困難。研究表明對于輸尿管上段嵌頓性結石，腹腔鏡輸尿管切開取石術較經皮腎鏡碎石術具有結石清除率高，出血少的優點[5]，但具體應用目前尚沒有統一標準，何種方法優越沒有定論。我們選擇103例輸尿管上段嵌頓性結石進行研究，將患者隨機分成兩組，RLUL組50例和mPCNL組53例。兩組患者年齡、結石大小和腎盂積水程度比較差異無統計學意義。

標準的經皮腎鏡碎石術(PCNL)需要擴張到F24～F30的經皮通道，出血的風險隨之增加；我們采用mPCNL的方法，擴張通道為F18，用輸尿管鏡替代腎鏡，可以減少術中的出血，輸尿管鏡也較腎鏡容易進入輸尿管上段，對結石負荷不大的輸尿管上段結石比較適用。我們術中術后僅有3例活動性出血患者，經保守治療后好轉，無輸血和介入治療患者，效果確切。術中穿刺腎盞選擇尤為重要，我們多選擇第11肋間，中上盞后組的穹隆部，一方面可以減少出血，另一方面輸尿管鏡從腎臟中上盞進入輸尿管上段比較容易，減少在尋找結石或碎石中鏡體對腎實質的擠壓或切割。mPCNL組術后結石殘留率為11.3%，結石殘留原因有：(1)術中沖洗時部分碎石進入腎盞，在術中檢查遺漏有關；(2)術中出血，視野不清，結石混在血塊中未發現。因此在手術結束時超聲仔細檢查集合系統是減少結石殘留的較好辦法。 本組結果表明mPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結石效果良好，手術關鍵在于術中目標盞穹隆部準確穿刺。

隨著腔鏡技術在泌尿外科的應用，RLUL獲得了成功的經驗。研究表明，因各種原因無法行ESWL、URL或PCNL術，或結石較大、嵌頓時間>2個月、結石被息肉包裹，或伴有腎盂輸尿管狹窄需同時處理的輸尿管上段結石，均是腹腔鏡輸尿管切開取石術的適應證[6-8]。手術途徑包括后腹腔鏡途徑和經腹途徑，選擇何種途徑與術者的習慣有關，國內對后腹腔解剖更加熟悉，且經后腹腔對腸道功能影響小，采用后腹腔途徑的較多。本研究RLUL組結石清除率為100%，術后出血及并發癥低于mPCNL組，療效確切。但RLUL成功的關鍵在于防止術中結石上移至腎盂或腎盞。我們的經驗是，術中根據術前的KUB平片預估結石位置，在其上方尋找擴張的輸尿管，操作輕柔，分離結石段上方輸尿管后可用血管阻斷鉗鉗夾，以防止結石上移進入腎盂。若結石上移至腎盂，可行腎盂切開取石，本組有2例術中發現結石上移至腎盂，我們采用患者頭高腳底位，術中快速補液后靜脈注射20 mg呋塞米，延長輸尿管切口達腎盂，腹腔鏡進入腎盂，尋及結石后取出。采用電凝勾電切輸尿管漿肌層，用內切開刀切開黏膜層，可減少術中輸尿管切口滲血和輸尿管狹窄的發生，伴有輸尿管息肉可用剪刀剪除，本組隨訪患者未見輸尿管狹窄。術中置雙J管的方法較多，我們術中采用自制前端彎曲的置管器，先置入斑馬導絲，沿導絲放置雙J管十分方便，多在5 min內完成置雙J管，可節省手術時間。輸尿管切口精確縫合尤為關鍵，可避免因縫合過疏引起漏尿及縫合過密而導致輸尿管狹窄可能。RLUL組1例術后出現漏尿，考慮與患者長期口服激素，營養不良有關，術后給予營養支持，保持尿管通暢后愈合。對于肥胖及近期行ESWL碎石的患者，我們經驗是充分清除腹膜后脂肪，建立較大的后腹腔空間，先尋及腎盂，沿腎盂向下方尋找輸尿管結石，有利手術的進行。

比較兩組的手術時間、住院時間和術中出血量，其差異無統計學意義。但結石清除率RLUL優于mPCNL，兩者差異有統計學意義(P<0.05)。兩組在術后并發癥的比較差異有統計學意義(P<0.05)，RLUL組的并發癥發生率低于mPCNL組， mPCNL組術后3例活動性出血，這可能與術中鏡體經穿刺通道轉向進入輸尿管時造成腎實質或盞頸部的損傷甚至撕裂有關， 而對于腎皮質較厚的患者可能更易出現，術后經夾閉腎造瘺管、止血處理后病情均好轉，因此術中選擇合適的穿刺通道及術中精細操作尤為重要。該組術后漏尿致腎周1例，考慮與造瘺管留置過淺及術后患者翻身引起造瘺管向外脫出有關，經調整造瘺管和腎周引流后病情好轉；另外有4例術后出現高熱，原因可能與術中沖洗液外滲及結石上方存在感染有關，積極抗感染處理后，病情均迅速好轉。

輸尿管上段嵌頓性結石處理方法多樣，對于合并輸尿管息肉、憩室或輸尿管狹窄的患者，我們建議首選RLUL，在處理結石的同時處理輸尿管疾病，必要時行輸尿管離斷成形術；術前靜脈腎盂造影或CTU提示結石上方輸尿管扭曲明顯的患者，經皮腎鏡在進鏡后鏡體和輸尿管可能存在夾角，碎石有一定困難，可考慮選擇RLUL。而對于行ESWL術后的輸尿管上段嵌頓性結石，往往結石周圍粘連明顯，分離困難，建議選擇mPCNL；既往有后腹腔開放手術病史的建議選擇mPCNL。對于孤立腎患者，因擔心大出血，為安全起見我們建議首選RLUL。

總之，RLUL和mPCNL都具有創傷小、并發癥少和術后恢復快的優點，是治療輸尿管上段嵌頓性結石的有效、可行的微創技術。RLUL組較mPCNL組具有結石清除率高，術后出血及術后并發癥少的特點，值得臨床推薦。術中尋找到結石上方擴張的輸尿管后可鉗夾血管阻斷鉗，防止結石上移是關鍵。具體手術方式可根據患者病情特點，醫院的醫療設備以及手術者的技術特點，制定出個體化的診治方案。