保留盆腔自主神經對男性直腸癌術后排尿功能的影響

孫海翔

(滁州市第一人民醫院南區胃腸外科，安徽 滁州 239000)

近年來，直腸癌特別是低位直腸癌患者，不單純滿足術后長期生存，對術后生活質量和生理功能也提出了要求。筆者收集57例直腸癌患者，31例在直腸全系膜切除術(TME)的基礎上行保留盆腔自主神經(PANP)，在術后1、2周及6周測定患者的膀胱殘余尿量來評價患者術后的排尿功能情況。

1 資料與方法

1.1一般資料收集滁州市第一人民醫院南區胃腸外科2013年10月至2016年10月行直腸癌根治術的患者57例，對照組26例，行TME術，其中直腸前切除術(Dixon術)術19例，腹會陰聯合直腸癌根治術(Miles術)術7例；觀察組31例，行TME+PANP術，其中Dixon術22例， Miles術9例。兩組患者均選取男性，年齡≤65周歲，非過度肥胖者，腫瘤下緣距肛緣≤12 cm的原發性直腸癌，術前病理證實為直腸癌，TNM分期在Ⅲ期以前，且病理類型為腺癌，無泌尿系疾病，術前排尿功能正常(無嚴重的前列腺增生，無明顯的尿頻尿急，小便可自解，夜間小便次數在1次以下)，術前B超測定膀胱殘余尿量≤50 mL，未行經肛或經骶切除，術前體格檢查、胸片、肝臟B超或CT檢查無明顯遠處轉移征象。排除因急性腸梗阻、穿孔或出血等并發癥入院行急診手術者。本研究符合倫理學原則。患者均知情同意。觀察組和對照組患者臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2手術方法對照組行TME術，術中盆腔自主神經未特意暴露。觀察組行保留盆腔自主神經即TME+PANP術，其操作要點[1-2]：在TME原則的基礎上，腹主動脈分叉處下方的灰白色條索狀神經叢結構，在術中不需解剖和分離，注意保護神經叢的兩個下角發出束狀的腹下神經，游離骶前間隙時注意保護骶2～4神經發出的盆腔內臟神經，離斷直腸側韌帶時，一般需在直腸側壁外1～2 cm切斷是相對比較安全的，在Denonvilliers筋膜后面間隙游離直腸膀胱間隙，在精囊后方處理血管時注意保護其表面神經叢[3]。Miles術會陰部操作時，由骶尾部向上游離直腸后壁，骶前筋膜應在直腸肛管交界處打開，進而到達直腸后間隙，不應順著骶骨骨膜向上方剝離，避免造成盆腔內臟神經損傷。

表1 兩組一般資料比較

1.3研究方法在術后1、2周和6周B超測量患者膀胱殘余尿量，把排尿功能分4級[4]：I級：功能正常，無排尿功能障礙；Ⅱ級：輕度排尿功能障礙，有尿頻，膀胱殘余尿量≤50 mL；Ⅲ級：中度排尿功能障礙，患者少數需要導尿，膀胱殘余尿量≥50 mL；Ⅳ級：重度排尿功能障礙，因尿潴留、尿失禁需要導尿治療。直腸癌術后排尿功能障礙在臨床上可分為近期排尿功能障礙(通常認為術后2周不能拔出尿管及自行排尿)和遠期排尿功能障礙(通常認為術后4周不能拔出尿管及自行排尿，本次實驗取6周不能拔出尿管及自行排尿為遠期排尿功能障礙)。

2 結果

2.1兩組術后1周排尿功能障礙情況觀察組和對照組術后均獲得隨訪，兩組在術后1周排尿功能分級比較，差異有統計學意義(Z=-3.212，P=0.001)。見表2。

表2 兩組在術后1周排尿功能分級比較/例

2.2兩組術后2周排尿功能障礙情況兩組在術后2周排尿功能分級比較，差異有統計學意義(Z=-2.686,P=0.007)，見表3。

表3 兩組在術后2周排尿功能分級比較/例

2.3兩組術后6周排尿功能障礙情況兩組術后6周排尿功能分級差異無統計學意義(Z=-1.747，P=0.081)，見表4。

表4 兩組患者術后6周排尿功能比較/例

3 討論

近年來直腸癌在根治的前提下盡可能保留患者正常生理功能已是現代直腸外科治療的方向，并已成為研究熱點。保留盆腔自主神經的直腸癌根治術是1983年由日本的土屋周二首先提出，李濤[5]認為行TME+PANP可使排尿功能障礙發生率降低至20%以下。

3.1PANP術式及適應證直腸癌隨著TME手術正確應用，治愈率在不斷的提高，局部復發率在不斷的降低，但同時也伴著排尿功能障礙發生率在不斷的上升，近年來提高患者術后生活質量這一觀念的變化促使PANP成為直腸癌外科的一個重要原則。PANP術是在TME基礎上，因此必須在腫瘤根治的基礎再考慮保留患者排尿功能。人們通常把PANP分為4型：Ⅰ型：完全保留盆腔自主神經；Ⅱ型：切除腹下神經叢，保留雙側盆腔神經叢；Ⅲ型：切除腹下神經叢，保留一側盆腔神經叢；Ⅳ型：完全切除盆腔自主神經叢[6]。對淋巴結無轉移和腫瘤未穿破腸壁的直腸癌患者應選擇Ⅰ型術式；對腫瘤在腹膜反折上，已經懷疑淋巴結有轉移或穿破腸壁的直腸癌患者應選擇Ⅱ型術式；對腫瘤在腹膜反折下，一側淋巴結疑有轉移或一側穿破腸壁的直腸癌患者可選擇Ⅲ型術式[7]。由于在Ⅰ型和Ⅱ型手術時下腹上神經叢和左右腹下神經解剖容易，因此手術較易完成。但在Ⅲ型手術時要解剖盆腔神經叢，這在手術中是非常困難。Akasu、盛建等研究提示隨著PANP術式等級升高，盆腔自主神經的損害也越來越重，術后排尿功能障礙得發生率也逐漸提高，但在腫瘤穿透腸壁累及鄰近器官或有側方淋巴結轉移時，應遵循腫瘤根治原則[8-9]。

3.2PANP術的關鍵是熟悉盆腔自主神經的解剖目前研究認為排尿功能與腹下神經叢、腹下神經、盆腔內臟神經、骨盆神經叢有關。通常在手術中需要保護的神經和部位：(1)腹主動脈前和腸系膜下動脈根部的腹主動脈叢和腸系膜下動脈神經叢；(2)骶2～4神經發出的盆腔內臟神經；(3)骶前腹下神經叢、兩側腹下神經；(4)腹膜反折以下直腸壺腹兩側的盆神經叢；(5)精囊周圍的盆叢神經分支。結合前人的手術經驗，在剛開展PANP+TME手術時，我科常在結扎直腸上靜脈后，向直腸上動脈內灌注6 mL美藍，一段時間后在盆腔自主神經叢和直腸系膜間形成一個清晰可區分的藍染得手術范圍。這樣使手術難度降低，操作更加簡便，使PANP+TME手術規范化[10-15]。

3.3直腸癌術后排尿功能障礙的原因直腸癌手術后最常見的并發癥之一是排尿功能障礙，主要原因是：(1)手術損傷了支配膀胱的神經；(2)Miles術后膀胱后方缺乏組織支撐，向后移位；(3)創傷性、無菌性膀胱炎[16-17]；(4)患者臥床排尿的不習慣、術后切口疼痛、精神緊張、麻醉、長時間留置尿管增加了尿路感染機率，尿管長時間持續開放造成膀胱張力消失，進而排尿反射暫時消失，造成膀胱功能障礙[18]。本研究發現TME和TME+PANP術后1～3周膀胱殘余尿量差異有統計學意義(P<0.05)，而術后6周兩組患者檢查得膀胱殘余尿量差異無統計學意義，說明在一定時間段內隨著時間的推移，兩種手術方式術后排尿功能障礙出現率的差距逐漸縮小，這種情況的出現可能與排尿功能相關神經的自我修復能力有關系，有待進一步研究[19]。

因此TME+PANP手術方式的應用，可使男性患者在不降低生存率并使局部復發率維持在較低水平的同時顯著的降低了男性直腸癌患者術后排尿功能障礙的發生，因此合理選擇直腸癌手術方式可顯著的改善男性直腸癌患者術后生活質量。