腰1、2、3脊神經后支+髂嵴骨纖維管道脈沖射頻治療臀上皮神經綜合征的療效分析

李賀，肖思，韓衛東，劉紀文，張懷奇

(中山大學附屬第八醫院疼痛科，廣東 深圳 518033)

臀上皮神經綜合征，又被稱為臀上皮神經卡壓綜合征，是指臀上皮神經自腰部脊神經后外側支發出后，在經過髂嵴部位骨纖維管道下行進入臀部的行程中，由于各種原因引起管道縮窄、變形[1]，導致該神經受到壓迫所出現的腰臀部感覺異常及彌散性疼痛為特點的一種疾病。本病臨床表現為單側下腰部及臀部疼痛，疼痛性質多為酸痛或刺痛性質，少數可出現撕裂樣劇痛，疼痛可放射至臀部以下至大腿后側。臀上皮神經入臀后繼續在淺筋膜中走行到達腘窩，因此疼痛范圍可至腘窩[1]，但一般不會影響到膝關節以下。體檢時在髂嵴中點下方3～4 cm處可觸及“條索樣”硬物，有明顯壓痛，并向下放射，直腿抬高試驗多為陰性，少數患者可為陽性，但沒有典型的神經根性癥狀，患肢腱反射無異常、無運動障礙，打噴嚏、咳嗽等加腹壓動作時疼痛無明顯加重[2]。本病需要與腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征、腰椎小關節紊亂、臀腿部肌筋膜炎等疾病相鑒別。鑒別主要靠臨床癥狀、查體、MRI等輔助檢查。筆者在數字減影血管造影室(DSA)透視引導下采用腰1、2、3脊神經后支+髂嵴骨纖維管道脈沖射頻方法治療臀上皮神經綜合征，取得了較好的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年6月至2015年10月在中山大學附屬第八醫院疼痛科治療的臀上皮神經綜合征患者30例，年齡范圍為23～81歲，病程8個月至2年，通過嚴格體格檢査及詳細詢問病史，結合腰椎及骨盆X線、CT 片、MRI等輔助檢查，已明確診斷為臀上皮神經痛綜合征者。(1)納入標準：所有患者均無糖尿病、無妊娠、無長期臥床及軀體化障礙，無酒精性周圍神經病變。均對一線非甾體類消炎鎮痛藥物(塞來昔布、雙氯芬酸、吲哚美辛等)，二線鎮痛藥(洛芬待因緩釋片、曲馬多膠囊等)以及抗抑郁藥物 (阿米替林等)療效不佳或存在惡心嘔吐、眩暈頭痛、腹痛、消化道出血等難以接受的副作用。患者或其近親屬均簽署了手術、治療知情同意書。(2)排除標準：排除腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征、腰椎小關節紊亂、椎管狹窄、椎管內占位、結核、腫瘤、臀腿部肌筋膜炎等相關疾病。

30例患者采用隨機數字表法分為治療組和對照組，治療組手術在DSA透視引導下完成，采用腰1、2、3脊神經后支+髂嵴骨纖維管道脈沖射頻術治療。對照組同樣在DSA透視引導下進行治療。本研究已獲得本院倫理委員會批準(批準號：20140511)。

1.2治療方法治療組：患者術前腰背部、臀部至大腿后側中段以上皮膚備皮，采用后側穿刺入路。取俯臥位，腹下墊枕，觸清L1、2、3 棘突，透視下用定位器定位 L1、2、3 患側橫突與上關節突交點在體表的投影，并做好標記，以棘突正中向患側旁開大約2 cm位置作為穿刺點。常規皮膚消毒鋪巾，1%利多卡因局麻后，采用加拿大Baylis 0.5 mm一次性射頻套管針從穿刺點垂直皮膚緩慢進針，直達橫突骨面，再緩慢向上、向內調整針尖的位置，直到針尖從橫突與上關節突交點的骨質滑過，繼續進針0.5 cm，直至患者出現自穿刺點至腰部、臀腿部的放射痛，覆蓋患者原疼痛范圍。注入碘海醇造影劑0.5 mL使脊神經后支顯影，透視下正位、側位、斜位都證實針尖位于脊神經后支走行部位，拔出穿刺針芯，置入射頻電極，采用50 Hz、0.1～0.5 V電流行感覺測試，出現臀腿部放射痛視為成功；采用2 Hz、0.4～1.0 V電流行運動測試，出現臀腿部規律性肌肉跳動視為成功。給予42 ℃ 、180 s脈沖射頻治療3周期，拔針、穿刺點按壓止血。按上述方法依次做完L1、2、3脊神經后支的脈沖射頻。隨后，在髂嵴中點下方3～4 cm處，找到臀上皮神經入臀處受卡壓位置的明顯壓痛點，做標記后常規消毒鋪巾，術者將射頻套管針從標記點垂直刺入皮內，調整針尖方向經皮下筋膜達髂骨嵴下緣，然后退針少許向上、向內傾斜針尖，直至患者出現臀腿部范圍放射性異感，說明針尖已到達臀上皮神經走行的骨纖維管道內，回抽無血無液體，拔出射頻針芯，置入電極，感覺測試采用50 Hz、0.1～0.5 V，出現臀腿部放射痛，運動測試采用2 Hz、0.4～1.0 V，出現臀腿部規律性肌肉跳動視為成功，給予42 ℃ 、300 s脈沖射頻治療，扇形調整針尖方向，重復以上脈沖射頻治療3周期。術畢拔針、按壓進針點止血，再次消毒、無菌3M敷貼覆蓋進針點，觀察15 min患者無異常，生命體征平穩，則送返病房。

對照組：取俯臥位，透視下準確定位髂嵴中點，在其下方3～4 cm處找到明確的壓痛點，用記號筆做標記，皮膚常規消毒鋪無菌巾，進針點用1%利多卡因局麻，隨后用加拿大Baylis 0.5 mm一次性射頻套管針于標記處垂直刺入皮膚，透視下調整針尖方向朝上，逐漸向髂嵴下緣中點斜刺，針尖到達臀上皮神經走行位置時，患者腰部及臀腿部出現放射性異感，停止進針，回抽無血無液，向皮下及筋膜下肌肉淺層由淺入深做扇形浸潤注射，注入10 mL配制好的神經阻滯液，成分包括2%利多卡因5 mL+復方倍他米松注射液0.5 mL(含二丙酸倍他米松2.5 mg、倍他米松磷酸酯二鈉1 mg)+甲鈷胺注射液0.5 mg+VitB1100 mg+0.9%氯化鈉注射液1.5 mL，治療后拔針，按壓進針點止血，再次消毒后用無菌3M敷貼覆蓋進針點，觀察確定患者無不適反應后送返病房。

觀察指標：分別于兩組患者治療前1 d、治療后1 d、治療后3月、6月時記錄生活質量參數評估及疼痛評分。生活質量參數評估采用改良簡明疼痛問卷法評估，包括情緒干擾參數、日常活動干擾參數、睡眠干擾參數，對比治療前后疼痛對患者體位的影響、對工作社交生活的影響、對睡眠質量的影響，患者的生活自理情況以及有無藥物依賴，治療對患者心理情緒、生理活動方面的影響等各個方面進行評分[3]。疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)評分法。同時嚴格記錄患者術后感染及皮下血腫、神經血管損傷、脊髓及硬膜囊損傷等術后并發癥的情況。以臀腿痛VAS評分>5分作為復發的標準，記錄術后3、6個月內患者疼痛的復發情況。

2 結果

2.1兩組患者基本資料比較隨訪1年時間，共失訪3例患者。有效隨訪例數為治療組14例、對照組13例。兩組組間比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

注：兩組患者基本資料相比，P>0.05

2.2治療前后VAS評分和生活質量參數的比較與治療前1 d時相比，兩組治療后各時間點情緒干擾參數、日常活動干擾參數、睡眠干擾參數及VAS評分均顯著降低(P<0.05或0.01)，經整體比較(兩因素重復測量方差分析)：各指標的組間，時間及交互作用均差異有統計學意義(P<0.05)。兩兩比較并結合主要數據分析：兩組患者治療后3、6個月的VAS評分相比，治療組明顯低于對照組，自第3個月開始對比逐漸明顯(P<0.05)；類似地，情緒干擾參數、睡眠干擾參數兩組比較后期差異有統計學意義，可以看出治療組遠期的療效及舒適程度明顯好于對照組。見表2。

2.3不良反應及并發癥兩組少數患者出現進針點周圍局限性的皮下血腫，10 d之內逐漸消散吸收。兩組均未出現感染、血管神經損傷、脊髓及硬膜囊損傷等并發癥。

3 討論

脈沖射頻治療是一種安全的、非毀損性的疼痛治療技術，治療時采用短時、間斷性的沖擊式射頻電流，電極在神經組織附近產生高電壓所釋放的熱量在脈沖的間歇期得以消散，這樣電極尖端溫度≤42 ℃，不會導致局部組織的蛋白質變性，避免了連續射頻的神經熱離斷效應，術后不會出現感覺減退、酸痛或灼痛及運動神經損傷[4]。國外動物實驗研究發現：脈沖射頻產生的電場可穿透細胞膜，導致細胞內部結構的損傷，在電子顯微鏡下可見線粒體腫脹變形，微絲、微管斷裂，這些結構變化在較細小的 C 纖維表現最明顯，Aδ纖維表現次之，Aβ纖維表現最不明顯，以此證明PRF通過選擇性去除傳遞痛覺的C 纖維來減輕痛覺，同時避免感覺及運動神經的損傷[5]。目前認為：脈沖射頻是一種神經調節治療，激發了疼痛信號傳入通路的可塑性改變，產生對疼痛的抑制作用；脈沖射頻產生的強場效應對受損神經周圍炎性介質有滅活作用，改善受損神經周圍血液循環，對受損神經起到修復作用。我們選用脈沖射頻治療臀上皮神經綜合征，作用于臀上皮神經的起源區域及易受卡壓的關鍵部位，取得了良好療效。

表2 治療前后VAS評分和生活質量參數的比較

注：整體分析為兩因素重復測量方差分析；兩組間比較為成組t檢驗，兩組比較,aP<0.05；與治療前1 d比較,bP<0.05

臀上皮神經為感覺神經，主要起源于L1～3脊神經后外側支，該神經在越過髂嵴下行進入臀部時，經過扁圓形的骨纖維管道，此管道對臀上皮神經起到了保護和固定作用，并且摩擦系數極小非常光滑。如果構成這種管道的組織出現增生、炎癥、粘連，可造成管道的狹窄、變形，從而導致臀上皮神經受卡壓產生相應的臨床癥狀[6]。常見原因可表現為：神經伴行的動脈硬化或靜脈淤血、臨近的骨質增生、韌帶鈣化退變。另外當神經遠端肌筋膜出現粘連增生時，也可能限制神經的避讓、加重牽拉神經[7]，導致臀上皮神經綜合征的發生。

對于臀上皮神經綜合征，傳統的推拿、針灸等療法起效緩慢，針刀等閉合性松解術治療雖然起效較快，但要求術者具有較高的技術水平，不可避免會給患者帶來一定痛苦，且治療機制尚缺少系統科學的實驗研究。對照組所采用的局部注射神經阻滯療法只是起到暫時的治療作用，遠期療效不佳[8]。本文所采用的治療方法之所以起效快、遠期療效確實、治療安全，腰1、2、3脊神經后外側支的支配范圍，臀上皮神經的走行特點和脈沖射頻治療的神經調制機理是療效確切的主要原因：(1)臀上皮神經是單純感覺神經，主要起源于L1～3脊神經后外側支，從椎間孔穿出后，沿橫突的背面和上緣走行，經過骶棘肌、深筋膜、皮下淺筋膜層，最后跨越髂嵴中點進入臀腿部。以上說明腰1、2、3脊神經后支的脈沖射頻，可以從臀上皮神經的起源上進行神經調制治療。(2) 42 ℃脈沖射頻對神經無破壞性影響，較連續熱凝毀損射頻安全，2 Hz的脈沖射頻對LTP還有一定程度的抑制作用[9]；射頻針尖周圍產生的較高電磁場，作用于L1、2、3脊神經后外側支及臀上皮神經受卡壓處產生調制作用，使致痛的P物質減少、腦組織β內啡肽等鎮痛物質增加，并且通過調節脊神經的籃狀結構改善組織新陳代謝和局部血運，從而消除局部炎癥水腫、減輕神經卡壓，產生持久的鎮痛效果[10]。脈沖射頻針尖治療點位于橫突與上關節突交點外側，此處為脊神經后支出椎管后的必經之處，距離硬膜囊、腹主動脈距離較遠，故只要注意緩慢進針、輕柔操作，及時透視觀察進針深度，可做到精準定位，本研究中患者均未出現血管神經、脊髓與硬膜囊損傷，這說明該治療方法的安全性。少數患者治療效果欠佳，分析可能存在以下幾點：(1)臀上皮神經起源位置的變異，臀上皮神經主要起源于L1～3后外側支，也可以來源于T11～12、L4的后外側支，此時僅用L1、2、3脊神經后支脈沖射頻療效欠佳。(2)髂嵴的解剖因素導致手術遠期效果不好。有些患者髂嵴較正常人高而且外翻，臀上皮神經越過時張力過大、過度牽拉，射頻治療難以緩解這一狀況。(3)術前診斷不明確：部分患者為高位腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄，體征為一側臀腿部疼痛，并且疼痛范圍未超過膝關節，術前影像學檢查時間過于久遠，近期未復查，被誤診為臀上皮神經痛。

綜上所述，L1、2、3脊神經后支+髂嵴骨纖維管道脈沖射頻術微創、安全、療效確切、并發癥少，并且有可重復性，可以有效緩解臀上皮綜合征患者的痛苦、改善生活質量，遠期療效明顯優于傳統的神經阻滯治療，可以在臨床治療中推廣應用。