雙切口3至4塊鋼板固定治療累及后內側柱的復雜脛骨平臺骨折15例療效分析

任戈亮，余承保，朱玉洲，王宗，徐賢齊，趙鳴

(淮南新華醫院創傷科，安徽 淮南 232052)

Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，致傷能量大，骨折粉碎嚴重，關節面塌陷明顯，伴有累及后內側柱的冠狀面骨折，此類骨折又稱為復雜脛骨平臺骨折，治療效果往往不佳。目前對于此類骨折，只要軟組織條件允許，切開復位內固定術仍是最佳治療方案[1]。隨著脛骨平臺三柱概念的提出[2]，后側支撐鋼板的重要性逐漸被認識。筆者回顧性分析15例累及后內側柱的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者，采用前外側聯合后內側倒L形雙切口3～4塊3.5 mm鋼板內固定治療，均獲滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料淮南新華醫院創傷科自2013年1月至2015年12月收治的累及后內側柱的Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者15例，男10例，女5例；年齡范圍為22～60歲，平均38.5歲。致傷原因：車禍傷11例，墜落傷4例。均為Tscherne 0、1、2級閉合性骨折[3]。入院后予以患側膝關節正側位X線片、CT平掃及三維重建、MRI檢查。本組骨折按Schatzker分型：Ⅴ型12例，Ⅵ型3例，且骨折均累及后內側柱。伴有半月板損傷7例，前交叉韌帶部分損傷5例，外側副韌帶損傷4例。入院后予以患肢抬高、冰敷、消腫、預防血栓治療，患肢持續跟骨牽引，待消腫滿意，切口部位皮膚出現皺褶后予以手術，手術時間一般在傷后10～14 d。全部手術由同一主刀醫師完成。本研究符合倫理學要求，患者均簽署了知情同意書。

1.2手術方法椎管內麻醉或全身麻醉滿意后，患者取平臥位，大腿近端上氣囊止血帶，壓力45 kPa，健側臀部適當墊高利于患膝內側顯露。所有患者均先復位固定內側平臺骨折，行脛骨后內側切口，切口近端沿腘窩皮膚橫紋線弧向后方，形成倒“L”形。分別向外牽開腓腸肌內側頭、向內前方牽開鵝足，沿關節線切開關節囊，向上牽開內側半月板后角和內側體部，可顯露脛骨平臺內后髁關節面。直視下通過牽引和撬撥等手段復位劈裂的后柱骨折塊，恢復關節面解剖標志，用克氏針臨時固定，C臂X線透視下檢查復位滿意后，后側用一塊3.5 mm T形鋼板支撐固定，內側及前內側骨折復位后再用1至2塊3.5 mm重建鋼板固定。去除健側臀部襯墊，患側臀部墊高后再作膝前外側切口，外側切口從髕骨外下方弧形向遠端延長，至脛骨結節外側1 cm，用電刀沿脛骨外側骨膜下切開髂脛束，用拉鉤向后側牽開，橫行切開半月板下筋膜組織，膝關節適度牽引同時內翻，顯露外側關節面。檢查關節面塌陷部位，骨折靠后側者通過下方骨皮質處開骨窗，在C臂X線機透視下用圓頭棒輕輕撬頂復位；骨折靠前側者通過骨折線向外側“翻書樣”掀開，顯露塌陷關節面直視下復位，再用2或3枚1.5 mm克氏針緊貼關節軟骨下骨固定，骨缺損處植入同種異體骨，再將掀開的骨塊復位，并用復位鉗夾持，經透視關節面恢復平整，無明顯內外翻后，先用1～2枚松質骨拉力螺釘或空心螺釘于軟骨下骨部位橫行固定外側髁骨折端，再用一塊3.5 mm鎖定板外側支撐固定。外側關節面下方克氏針根據具體情況保留或拔出。固定完成后行膝關節側方應力實驗，伸屈活動度檢查，直視下觀察內固定穩定性。沖洗后修復關節囊，放置負壓引流管。

1.3術后處理患者于術后1周開始用CPM機行患膝被動屈伸練習。術后8～12周視骨折愈合情況開始拄雙拐部分負重練習，術后12～16周視骨折愈合情況開始完全負重練習。

2 結果

除2例術后出現切口淺表壞死，經換藥后愈合，全部患者均一期愈合，無術后并發癥發生。全部患者術后X線片顯示骨折復位滿意。15例均獲隨訪，隨訪時間18～30個月，平均24個月?；颊吣┐坞S訪時骨折復位無丟失，骨折均愈合，膝關節活動度0～135°，平均115°。末次隨訪時按美國特種外科醫院HSS評分系統評估膝關節功能[4]：優10例，良2例，可3例，差0例，優良率80%。典型病例手術前后及隨訪時影像資料見圖1。

3 典型病例

患者男，50歲，車禍傷致左側脛骨平臺骨折，SchatzkerⅥ型，Tscherne2級，受傷后14 d行切開復位內固定術。手術前后及末次隨訪時影像學資料見圖1。

注：A為術前患膝X線正側位片；B為術后3 d患膝X線正側位片；C為末次隨訪(術后24個月)患膝X線正側位片示骨折完全愈合；D為末次隨訪時患膝關節活動度良好

圖1手術前后及末次隨訪時影像學資料

4 討論

4.1復雜脛骨平臺骨折特點本研究探討的復雜脛骨平臺骨折類型為Schatzker Ⅴ型及Ⅵ型，同時合并平臺后內側柱的冠狀面劈裂骨折，這類骨折致傷能量大，往往同時存在小腿上段較嚴重的皮膚軟組織損傷，使圍手術期軟組織并發癥發生率升高。術前評估因包括：患者全身狀況、局部皮膚軟組織損傷情況、骨折類型及移位程度。外側平臺多為粉碎性骨折，關節面塌陷嚴重，內側平臺多合并矢狀面及冠狀面骨折，并常伴有半月板、內外側副韌帶及交叉韌帶的損傷，復位及固定難度較大，易出現血管神經損傷，術后疼痛，關節功能障礙，創傷性關節炎等并發癥。對于這種關節內骨折，關節面復位不佳，很容易遺留關節不同程度功能障礙、疼痛，因此手術的目的是獲得關節面的解剖復位，骨折端的穩定固定，膝關節的穩定性和正常力線，保證術后能夠早期功能鍛煉。

4.2前外側聯合后內側雙切口特點針對脛骨平臺后柱骨折的暴露，手術入路選擇目前很多學者認識并不統一，除了經典的后內側入路，也提出了后側入路、后外側入路、腓骨小頭截骨入路等，這些入路能充分顯露后方骨塊，但往往需要剝離或者切斷腓腸肌，同時需要暴露腘窩處的神經血管或腓總神經，如果不能熟練掌握解剖結構，易損傷神經血管造成嚴重并發癥。本組研究選擇了前外側切口聯合后內側倒L形切口[5]治療同時累及內外側及后內側柱骨折患者，我們認為具有以下優勢：(1) 后內側切口鵝足與腓腸肌內側頭之間隙可直視下顯露和復位固定后內側骨折塊；(2) 前外側切口與后內側切口為180°相對位置，可全方位、有效的顯露脛骨平臺骨折端，有利于精確復位固定復雜骨折；(3) 前外側切口與后內側切口間距較大，保證了皮橋血供，避開了脛前相對缺血區域，且后內側有良好的軟組織覆蓋，結合3.5 mm小鋼板固定，可有效減少切口張力，減少了術后切口皮膚壞死、感染、內固定物外露的發生率。

4.3前外側結合內側多塊3.5mm小鋼板固定優勢對于累及后內側平臺的雙髁骨折運用以往的內外側雙鋼板技術不能有效固定后側劈裂骨塊[6]，在膝關節伸屈活動和負重后，后內側骨塊常常向后方移位，導致膝關節不穩定并進一步出現創傷性關節炎[7]。目前認為后柱移位骨折運用后側支撐鋼板固定是手術成功的關鍵[8]。在后內側用小T形鋼板或3.5 mm重建鋼板支撐固定后柱骨折塊[9]，內側也選用3.5 mm重建鋼板，根據骨折塊位置及數量，內側及后內側共運用2至3塊鋼板垂直骨折線單皮質支撐固定，結合前外側一塊3.5 mm脛骨近端解剖鎖定鋼板全長固定，能夠從多個方向固定骨折，獲得堅強穩定的力學結構，結合一期植骨，可顯著提高抗載荷、抗扭轉和抗剪切性能，防止術后骨塊移位，保證術后早期CPM鍛煉，有效降低了遠期膝關節面塌陷、內外翻畸形以及創傷性關節炎發生率，并獲得良好的膝關節活動度。本組患者隨訪時膝關節活動度0～135°，平均115°，我們認為主要得益于多鋼板的堅強固定和術后早期(術后1周)開始的被動關節功能鍛煉。同時，全部選用3.5 mm鋼板厚度適宜，即使選擇4塊同時固定也很少出現切口皮膚張力過高現象，既達到了有效固定又減少了術后切口皮膚壞死風險。本組15例因內側平臺為劈裂及輕度塌陷，為相對完整的一側平臺，均選擇先作后內側切口，復位臨時固定內側及后內側骨折后，再行前外側切口固定外側平臺[10-11]。

總之，對于累及后內側柱的脛骨平臺SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折，采用前外側切口3.5 mm解剖鎖定鋼板結合后內側L形切口2至3塊3.5 mm鋼板支撐固定治療，可達到堅強內固定，術后復位丟失少，切口并發癥少，術后可早期予以CPM鍛煉，獲得良好的膝關節功能，療效滿意。本研究仍存在一定局限性，如樣本例數較少，未做對照研究，病人選擇存在潛在選擇偏倚可能，隨訪時間較短缺少長期隨訪療效，有待進一步研究。