妊娠合并重度脊柱側凸畸形6例分析

彭影，彭程，吳大保

(安徽省立醫院婦產科，安徽 合肥 230001)

脊柱側凸畸形是指側凸角度、錐體旋轉度大且往往合并其他器官系統異常的脊柱側凸。隨著年齡的增長，脊柱畸形會逐漸加重，畸形嚴重者會影響心肺發育，長期的肺功能不良會引起呼吸功能衰竭及肺源性心臟病。妊娠合并重度脊柱側凸畸形的患者，在妊娠中晚期可能出現呼吸或循環功能的衰竭，導致胎兒宮內窘迫并危及孕產婦的生命，對這類患者來說, 終止妊娠前后易發生嚴重的心肺功能障礙等，需重癥監護科、麻醉科、呼吸科等多學科共同協作。筆者對我院收治的6例重度脊柱側凸畸形患者回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2007年1月至2016年7月安徽省立醫院婦產科住院的重度脊柱側凸畸形孕產婦6例，均系單胎初產，平均年齡27歲，平均身高1.31 mm，平均體質量36.4 kg，均為幼年發病，其中脊柱結核3例，佝僂病1例，其他2例；5例胸椎變形，1例胸腰椎聯合變形，均表現側后凸，6例胸腔均狹小。1例無定期產前檢查，3例非正規產前檢查，2例正規產前檢查。本研究得到了安徽省立醫院醫學倫理委員會批準，患者或近親屬簽署了知情同意書。

1.2心肺功能及并發癥1例患者為早產臨產急診入院，未行肺功能測定，其余均行肺功能測定， 2例嚴重限制性通氣功能障礙，3例混合性通氣功能障礙。動脈血氣分析，PO2降低，PCO2升高，血氧飽和度92%～95%，心率120～130次/分，呼吸30～40次/分。6例患者均不同程度地并發妊娠期高血壓疾病、貧血、心功能不全Ⅱ～Ⅲ級等(表1)。胎兒6例中有2例生長受限。

1.3脊柱側凸的診斷即脊柱側彎，是指脊柱在一個或數個節段向側方彎曲伴有錐體旋轉的三維脊柱畸形，國際脊柱側凸研究學會對脊柱側彎的定義如下：應用Cobb法測量站立正位X線像的脊柱側方彎曲，如角度>10°則為脊柱側彎凸，≥75°為重度脊柱側凸。本組6例患者入院時已于外院明確診斷為重度脊柱側凸畸形。

表1 6例患者一般狀況及處理方式

2 結果

分娩方式及麻醉方式：經評估6例患者病情較重，無法耐受陰道試產，均行剖宮產術終止妊娠。1例局麻+靜脈麻醉，5例全麻。終止妊娠時孕周：2例34周，1例36+3周，3例孕足月。母兒結局：6例術后均存活，1例回普通病房，5例至重癥監護室，其中1例出現呼吸功能不全，其余患者無明顯并發癥。6例新生兒均存活，體質量：4例15 00～2 500 g，2例3 000 g以上。除1例急診手術新生兒評分較低6～8分外，其余均在7～10分之間，見表1。

3 討論

重度脊柱側凸畸形患者常表現為限制性或混合性肺通氣功能障礙，肺活量減低，一旦妊娠，腹腔容積減小，胸腔壓力增加，常出現心肺功能不全、重度子癇前期等并發癥[1-2]。當肺活量<1 L時, 出現肺源性心臟病及心力衰竭的可能性增加。由于通氣功能障礙，影響胎兒氧供及血供，進一步導致胎兒生長發育障礙，圍產兒病死率高。本組6例患者雖均痊愈出院，但伴有不同程度的貧血、心功能異常、肺功能異常等，2例胎兒生長受限。

對于嚴重的脊柱側凸畸形患者孕前應予以宣教，了解風險。評估心肺功能，積極治療可加重心肺負擔的基礎疾病。妊娠期增加產前檢查次數，定期復查心電圖、心臟彩超、肺功能、血壓、血氧等。肺活量<1 L不宜妊娠，一旦妊娠建議盡早終止。中孕期評估患者一般狀況，決定能否繼續妊娠。如已到晚孕期則嚴密監護，提前住院。

重度脊柱側凸畸形患者對陰道分娩的耐受極低，常合并骨盆異常，需手術終止妊娠。多數很難妊娠至足月，必要時需促胎肺成熟，胎兒一旦成熟，擇期剖宮產終止妊娠，也有人提議以孕36～37周終止為宜[3]。如孕產婦呼吸、循環功能尚處于代償范圍內應首選硬膜外麻醉[4]。但硬膜外穿刺存在很大困難，部分患者由于硬膜外腔扭曲變形影響麻藥的擴散，可選擇局部麻醉或全麻。局麻鎮痛效果差，但對患者心肺功能影響小。本組6例患者，由于脊柱嚴重畸形，未選擇硬膜外麻醉，1例局部麻醉+靜脈麻醉，鎮痛效果差，但手術過程順利，其余5例全麻。剖宮產術中促進排痰，保持呼吸道通暢；術中及術后減少或避免應用抑制呼吸的藥物，取半臥位，降低心臟負擔和肺內阻力。應予持續性低流量吸氧，監測動脈血氣，必要時行氣管插管或氣管切開，人工呼吸和輔助呼吸治療。

產褥期也是重度脊柱側凸畸形產婦的高危期，回心血量增加，組織間隙潴留的液體回到體循環，再加上妊娠期出現的心肺功能變化尚未恢復到孕前狀態，易合并感染、心肺功能衰竭等，應轉入重癥監護病房監護治療，隨時監測心肺功能。吸氧，適量輸液，加強支持療法，以降低脊柱側凸畸形患者的圍手術期病死率[5]。社區保健部門加強產后訪視，及時發現問題及時處理，使其安全度過產褥期。

妊娠合并重度脊柱側凸畸形母兒風險大，應多學科協作，綜合評估，積極治療，最大限度地改善母兒預后，使其安全度過圍產期。