集束護理干預重癥監護病房患者預防呼吸機相關性肺炎感染的觀察

王蘭

(安徽醫科大學第四附屬醫院重癥醫學科，安徽 合肥 230011)

綜合重癥監護病房(ICU)患者常常需要使用呼吸機行機械通氣，也隨之增加了呼吸機相關性肺炎(ventialator associated pneumonia，VAP)的發病率。VAP是指在機械通氣48 h以上的至拔管前48 h內并發的肺炎，是機械通氣患者最為常見的感染性并發癥。研究表明，在常規治療和護理情況下，行呼吸機機械通氣的綜合ICU患者發生VAP的概率在30%～60%之間[1]。延長呼吸機的使用時間和操作不規范會導致VAP的感染，從而增加患者住ICU時間，增加醫療成本，甚至加重患者的病情[2-3]。因此，對綜合ICU患者采取合理循證的護理減少VAP的發生有重要意義。而集束護理干預策略作為以大量循證治療和護理方法的管理策略，在臨床上改善治療、預防并發癥已經取得了一定的效果[4]。但在國內集束護理預防綜合ICU患者的呼吸機相關肺炎感染的研究很少。因此，筆者對80例綜合ICU患者實施集束護理并觀察預防VAP發生的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年2月至2016年10月安徽醫科大學第四附屬醫院收治80例使用呼吸機患者作為研究對象，根據入院順序隨機分為對照組和干預組各40例，對照組采用常規護理，干預組采用集束護理。干預組40例患者中，男性22例，女性18例，年齡(57.3±12.5)歲；對照組40例患者中，男性23例，女性17例，年齡(58.1±11.9)歲；兩組性別分布和平均年齡差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。此外，納入標準還包括：(1)年齡大于18周歲；(2)經口氣管插管或氣管切開機械通氣時間大于48 h；(3)排除受疾病限制不能抬高床頭者，包括癱瘓、重癥肌無力、胸外傷患者；(4)所有患者或近親屬知情同意研究并簽署知情同意書。本研究符合倫理學原則。

1.2研究方法對照組采用常規護理：重點包括吸痰護理、口腔護理、胸部物理治療，氣管切開處每天至少換藥兩次，并每周更換呼吸機呼吸管路，保證營養支持和患者水電解質平衡。

干預組在常規護理的基礎上進行集束護理。本研究的集束護理策略參照美國醫療改進中心、歐洲公布的16項呼吸機集束干預策略措施的建議，結合我國報道的文獻和醫院特點的集束護理策略[5-6]。成立專門的集束護理策略小組，培訓、督導、指導護士從事相關的工作，及時糾正不合理的行為。集束護理內容包括：(1)體位護理：沒有禁忌證的情況下盡量是患者保持抬高床頭30°～45°之間；(2)鼻飼護理：營養支持以鼻飼支持，鼻飼液選擇低濃度到高濃度，40 ℃左右，先慢再快，鼻飼完后讓患者保持半臥位至少0.5 h，并及時清洗鼻飼管，防止堵塞；(3)營養支持：在常規護理的營養支持的基礎上，根據患者的自身體質和體質量指數(BMI)[7]，制定個性化的營養支持方案，保證合理地營養支持；(4)氣囊管理：氣囊的氣壓維持在30 cmH2O左右，定時檢查氣囊氣壓并做好登記，保持氣壓水平，在保證氣管最后放氣前氣囊保持充分的囊上吸引；(5)分泌物管理：保證氣管導管的清潔，及時消毒和清理患者的分泌物。密閉式吸痰，防止患者痰液分散在病房，造成醫院感染，在每次吸痰前后都進行2 min純氧吸入，定期吸痰改為按需吸痰，避免痰集聚；(6)呼吸機管路管理：保證呼吸機管路和集水瓶的清潔，集水瓶應位于呼吸機管路的最低位置，及時的清除管道內的冷凝水，并定期檢查呼吸機和集水瓶，確保清潔，每天更換濕化灌內滅菌注射用水，整個過程嚴格無菌操作。

1.3觀察指標記錄并比較兩組患者的祛痰效果、器械通氣時間、入住ICU的時間、護理滿意度以及VAP感染率。祛痰效果的評價標準為[8]：(1)顯效：雙肺僅有散在分布的痰鳴音，每天吸痰少于12次，每次少于1 mL，白色稀薄痰，呼吸機管路無痰栓；(2)有效：雙肺或一側有干啰音，每天吸痰12～30次，每次不少于2 mL，黃色黏液痰，呼吸機管路無明顯的痰栓；(3)無效：雙肺或一側肺有干濕啰音，每天吸痰30次以上，每次不少于5 mL，黃色黏液痰，呼吸機管路內外均有痰栓。而滿意度調查采用問卷調查。VAP感染以實驗室菌培養結果為依據。

2 結果

2.1兩組患者的一般情況的比較兩組的性別分布、年齡、和基礎疾病的分布見表1。干預組有7例患者患有腦出血，6例心肺復蘇，冠心病6例，4例感染性休克，8例COPD加重期，其他疾病9例；對照組有40例患者患有8例腦出血，5例心肺復蘇，5例冠心病，5例感染性休克，7例COPD加重期，其他疾病10例。兩組患者的基礎疾病分布差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組祛痰效果比較兩組祛痰效果比較見表2。干預組的祛痰效果總有效率為90.00%，高于對照組的72.5%，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組平均住院時間和機械通氣時間比較干預組患者的機械通氣時間(7.82±1.03) d，明顯短于對照組(9.24±0.98) d，經t檢驗分析，差異有統計學意義(P<0.05)；干預組平均住ICU時間(10.51±1.27) d也短于對照組(13.68±1.36) d，差異有統計學意義(P<0.05)；干預組VAP感染率12.5%，對照組27.5%，差異無統計學意義。見表3。

表1 兩組一般情況比較

表2 干預組與對照組的祛痰效果比較

2.4兩組患者的護理滿意度比較對兩組患者及家屬進行滿意度調查顯示，干預組滿意率95.0%，高于對照組的80.0%，經χ2分析，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的護理滿意度比較

3 討論

本研究的集束護理策略的制定以預防VAP的發生為目的，對護士進行分層管理，涵蓋ICU護理的各個環節，并在每個小組設立了護理人員組長，增加護理實施的依從性并質量控制。與常規護理的“按需護理”比較，集束護理以“預防為主，及時護理”為原則，更有針對性的防止VAP的發生。本研究中采用體位護理、鼻飼護理、營養支持、氣囊管理、分泌物管理、呼吸機管路管理多個維度全方位的開展集束護理干預。體位護理抬高床頭，防止口咽部細菌下移和胃食管食物反流；鼻飼護理及時清潔鼻飼管，半臥位至少0.5 h，也是為防止鼻飼液反流發生感染[9-10]；而采用的營養支持則合理加強營養，避免過多攝入增加鼻飼的次數而增加風險，又保證患者機體需求[11]。氣囊管理、分泌物管理以及呼吸機管路管理，均提前采用預防性的護理措施，避免細菌感染。

本研究的結果也顯示，干預組的祛痰效果總有效率為90.0%，高于對照組的72.5%(P<0.05)。這提示干預組患者在集束護理的干預下祛痰效果比常規護理的患者效果更佳。患者祛痰有效表現為雙肺僅有散在分布的痰鳴音，每天吸痰少于12次，每次少于1 mL，白色稀薄痰，氣管內無痰栓。另外，干預組的患者的機械通氣時間為(7.82±1.03) d，明顯短于對照組的(9.24±0.98) d(P<0.05)；干預組患者的平均住ICU時間(10.51±1.27) d也短于對照組的(13.68±1.36) d，差異有統計學意義(P<0.05)；這表明集束護理干預比常規護理更有效的減少ICU患者的機械通氣時間和住ICU的時間，集束護理對于ICU患者的康復和病情穩定也有積極的作用。這與國內同類研究的結果基本一致[12]。研究顯示，機械通氣時間、住ICU的時間、與VAP的發生正相關[13]。而集束護理的患者的祛痰效果顯著和機械通氣時間縮短，住ICU的時間縮短，更加降低了VAP的發生。本研究結果也顯示，干預組患者的VAP的感染率只有12.5%，而對照組有27.5%，且差異有統計學意義(P<0.05)。研究結果表明，相比常規護理，集束護理能有效的降低綜合ICU患者的VAP的發生率，與其他研究相比結果基本一致[14]。本研究兩組的VAP的感染率結果稍偏低，可能與本研究護理人員都實施了嚴格的質量控制有關。盡管集束護理在臨床上已經廣泛使用，但質量控制和實施的效果并不是十分理想。另外對兩組患者及家屬進行滿意度調查顯示，干預組的滿意率為95.0%，明顯高于對照組的80.0%(P<0.05)。說明集束護理取得的效果能有效的提高患者或家屬對護理人員工作的認可和信任，減少了患者的疾病風險，也減輕了患者治療的經濟負擔，提高了對護理服務的滿意度。

綜上，集束護理干預有效預防綜合ICU患者的VAP感染，祛痰效果良好，縮短了住院時間，提高了患者或家屬對護理服務的滿意度。