延續護理在心房顫動射頻消融患者術后管理中的應用效果評價

陳龍菊，梁玉華，王曉晨，許邦龍，吳繼雄，何非

(安徽醫科大學第二附屬醫院心血管內科，安徽，合肥 230601)

心房顫動(房顫)是最常見的心律失常之一，近年來射頻消融術已成為其的主要治療措施之一[1-3]。延續護理可促進患者康復、提高患者生活質量及降低再住院率[4-5]。本研究對接受射頻消融術的陣發性房顫和持續性房顫患者實施延續護理并評價其效果。

1 資料與方法

1.1一般資料連續入選2009年6月至2016年6月在安徽醫科大學第二附屬醫院心血管內科行射頻消融術的陣發性和持續性房顫患者128例，采用隨機數字表法將入選患者分為延續護理組62例和常規護理組66例。

納入標準：(1) 陣發性房顫,癥狀明顯且足量使用抗心律失常藥物仍頻繁發作或出現嚴重副作用；(2) 持續性房顫轉律后，在抗心律失常藥物治療下不能維持穩定的竇性心律，動態心電圖檢查發現有頻發的房性早搏、短陣房速及其觸發的房顫；⑶可用電話聯絡，具有良好的溝通能力。本研究經過醫院倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。排除標準：(1) 甲狀腺功能異常；(2) 心房明顯增大(>55 mm) ；(3) 左心房血栓；(4) 未控制的心力衰竭和合并嚴重心臟病的房顫；(5) 合并腫瘤等疾病，預期壽命<1年或患者拒絕參加本研究。

1.2常規護理組的護理措施包括術前指導、心理護理、用藥指導、飲食指導等，發放《心房顫動射頻消融術后患者健康教育手冊》。出院時由醫生制定出院后治療方案，責任護士對患者進行康復指導，告知患者定期門診復查時間，并在門診復查時提供康復指導與支持。

1.3延續護理小組的培訓延續護理小組由7名成員組成：心內科主任醫師2名和副主任醫師2名，負責制訂治療方案；護士6名，具有3年以上心內科工作經驗及2年以上責任護士工作經歷，負責住院期間對患者的評估指導和出院后隨訪工作。小組成員均具有良好的溝通、協調和表達能力。經過學習延續護理的方法及相關知識并考核合格。

1.4延續護理的實施

1.4.1護理初始階段 患者出院前由延續護理小組完成資料收集，分析護理需求并制訂延續護理計劃，包括患者出院后運動、飲食起居、遵醫囑服藥等治療計劃，指導患者記錄自我監測日記。

1.4.2持續護理階段 (1) 追蹤隨訪：每個的前3周由護士電話隨訪1次/周，每次10 min以上，第4周2名護士和1名醫生一起進行訪視，訪視內容：

① 進行常規心電圖檢查了解有無心律失常；心悸癥狀明顯而常規心電圖正常者進行動態心電圖檢查；② 評估患者是否健康飲食，合并高血壓、冠心病者宜低鹽低脂飲食，合并糖尿病者采用糖尿病飲食，避免高膽固醇、高脂肪飲食，戒煙戒酒；③ 評估患者是否按醫生給予的運動處方進行合適的有氧運動，并由醫生根據患者心功能情況給予調整；④ 與患者及家屬溝通，了解患者出院后在康復中遇到的心理問題，如抑郁、焦慮、擔心、害怕等。鼓勵患者參積極參與社交活動，發現情緒異常及時給予心理疏導。幫助建立良好的家庭、社會支持系統，提供更多的心理支持；⑤ 評估患者是否遵醫囑服用抗凝藥物(華法林)、抗心律失常藥物(胺碘酮)等，對依從性好的患者給予表揚；對服藥依從性差的患者，尋找原因并進行針對性的教育指導，與患者家屬共同督促；⑥ 并發癥狀及急救技巧 指導患者觀察服用抗凝藥后是否出現皮膚粘膜、消化道或鼻腔出血等并發癥；指導患者如何監測脈搏，尤其留意是否存在脈搏強弱不等、絕對不齊等提示房顫復發可能的體征；評估患者是否有胸悶、心悸發作，指導患者作相應的處理；⑦ 解答患者或家屬提出的問題。

(2) 門診復查：設立專病門診以便門診復查時進行評估與指導，持續護理期間病情不穩定時，增加電話隨訪頻率，同時也鼓勵患者隨時電話咨詢，必要時門診復診。患者康復期間可以由患者或患者家屬隨時與延續護理小組建立有效溝通。

1.5評價評價內容包括早期復發(術后3個月及以內發生的房顫/房撲/房速且持續時間≥30 s)，因大出血(消化道、顱內出血)需要再次住院、國際標準化比值(INR)及其達標率(INR 2～3)、服藥依從性、17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD17)[6]、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[7]和自我護理能力測定表(exercise of self-care agency scale，ESCA)。

1.5.1ESCA測定表 根據Orem的自我護理理論設計制訂，包含4個維度，43個條目，即健康知識水平(14個條目)，自我概念(9個條目)，自我責任感(8個條目)，自我護理技能(12個條目)。0～57分為低等水平，58～115分為中等水平，116～172分為高等水平。總分為172分，得分越高，表示自我護理能力越強。

1.5.2服藥依從性 采用Morisky服藥依從性量表中文版(MMAS-8)，共8個條目，滿分8分，<6分為依從性低：6～7分為中等，8分為依從性高。

1.5.3HAMD17 每例研究對象由經過訓練且培訓合格的兩名醫護人員采用交談與觀察方式的進行檢查并獨立評分。總分<7分:正常；總分在7～17分:可能有抑郁癥；總分17～24分:肯定有抑郁癥；總分>24分:嚴重抑郁癥。

1.5.4HAMA 每例研究對象由經過訓練且培訓合格的兩名醫護人員采用交談與觀察方式的進行檢查并獨立評分。總分≥29分，可能為嚴重焦慮；21～28分，肯定有明顯焦慮；14～20分，肯定有焦慮；7～13分，可能有焦慮；<7分，便沒有焦慮癥狀。

2 結果

2.1基線資料本研究共入選128例患者，其中男性62例，平均年齡(53±8)歲。延續護理組和常規護理組患者的年齡、性別構成、房顫病程、實驗室檢查結果、左心房內徑、平均心率、HAMD17、HAMA及自我護理能力差異無統計學意義 (表1)。

表1 研究對象的基線資料

表2 入選患者隨訪前后ESCA評分的比較/(分，

注 ：與出院時比較，aP<0.001

2.2自我護理能力出院時所有患者自我護理能力處于中等水平。隨訪3個月時，延續護理組患者ESCA評分處于高水平(116±5)分，常規護理組為中等水平，兩組間差異有統計學意義(t=21.995，P<0.001)。隨訪3個月時延續護理組ESCA總分及各維度評分均高于出院時，均差異有統計學意義(P<0.001)。而常規護理組隨訪3個月時ESCA總分及各維度評分與出院時相比差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪3個月時延續護理組自我護理能力36例為高水平，26例為中等水平，而常規護理組分別為0和66例，差異有統計學意義(χ2=53.318，P<0.001)。見表2。

2.3服藥依從性延續護理組與常規護理組服藥依從性評分為(6.50±1.10)分和(4.36±1.63)分，差異有統計學意義(t=-8.631，P<0.001)。延續護理組服藥依從性高、中等和低的比例分別為14、35和13，常規護理組分別為4、8和52，差異有統計學意義(χ2=56.366，P<0.001)。

2.4藥物治療效果及安全性

2.4.1房顫復發率 延續護理組與常規護理組復發例數分別為15例和28例(24.19%比42.42%，χ2=4.763，P=0.029)，差異有統計學意義。

2.4.2大出血 延續護理組1例患者因消化道出血入院，常規護理組則有1例發生顱內出血，6例患者發生消化道出血并再次入院，出血事件的發生率分別為1.61%和10.61%，差異有統計學意義(χ2=5.351，P=0.036)。

2.4.3INR 出院時延續護理組與常規組INR達標人數分別為2例和3例，差別無統計學意義(χ2=0.148，P=0.700)。隨訪3個月時，延續護理組與常規護理組INR分別為2.18±0.73和1.67±0.90(t=-3.501，P=0.001)，達標人數分別為32例和5例(χ2=30.168，P<0.001)，均差異有統計學意義。

2.5HAMD17評分延續護理組患者的HAMD評分低于常規護理組，差異有統計學意義(t=9.805，P<0.001)。出院時延續護理組和常規護理組各有10例和12例患者的HAMD17≥17分，差別無統計學意義(χ2=0.397，P=0.641)。隨訪3個月時各有8例和30例，差異有統計學意義(χ2=16.228，P≤0.001)。見表3。

2.6HAMA評分隨訪3個月時，延續護理組患者的HAMA評分低于常規護理組，差異有統計學意義(t=4.797，P<0.001)。出院時延續護理組和常規護理組各有32例和31例患者HAMA評分≥14分，差別無統計學意義(χ2=0.029，P=0.864)。隨訪3個月時各有12例和44例，差異有統計學意義(χ2=29.078，P<0.001)。見表4。

表3 入選患者隨訪前后HAMD17評分的比較/(分,

表4 入選患者隨訪前后HAMA評分的比較/(分，

3 討論

自我護理能力是實施自我護理活動的前提和基礎，對于慢性病的預防和發病后的康復有著重要的作用。本研究表明房顫射頻消融術后患者我護理能力處于中等水平，提示在延續護理工作中應重視患者自我護理能力的培養。延續護理的核心是在慢性疾病康復過程中，通過持續的健康指導提高患者對健康的認知和自我護理能力的水平。研究證實，延續護理可提高慢性病患者自我護理能力，降低患者的再入院率，節約醫療資源，降低醫療成本[5,8-10]。本研究結果表明，實施延續性護理3個月后患者的自我護理能力顯著提高。

射頻消融術是陣發性房顫和藥物治療無效的持續性房顫的重要治療手段，首次射頻消融治療術后復發率高[11]。患者術后需繼續接受藥物治療，其中，胺碘酮和華法林是房顫射頻消融術后最常用的兩種藥物。胺碘酮用以維持竇性心律、預防房顫復發，可引起心動過緩、肝功能及甲狀腺功能異常。華法林的劑量個體差異較大，INR水平過高會導致出血風險增加，過低則達不到抗凝的目的，因此需根據INR及時調整才能保證抗凝治療的有效性[12]。研究發現，部分房顫射頻消融患者術后因自覺不適而停用胺碘酮，華法林的服藥依從性低并且未定期監測INR，是首次消融術后復發及INR達標率低的重要原因[13]。本研究中，房顫射頻消融患者延續護理包括飲食和服藥管理、監測INR、及時報告異常情況等內容，通過日常電話隨訪、定期家庭隨訪、自我監測等形式，對術后3個月藥物治療的效果進行觀察和隨訪。通過實施上述延續護理，患者的服藥依從性明顯高于常規護理組，早期復發率為24.19%，明顯低于常規護理組的42.42%。此外，延續護理組平均INR水平、INR達標率均高于常規護理組，大出血事件的發生率明顯低于常規護理組。因此，通過實施延續性護理可以提高患者的自我護理能力和服藥依從性，是減少術后復發、及時發現并處理藥物不良反應的重要途徑。

焦慮和抑郁是臨床常見的情緒反應，兩者常相伴產生，影響患者治療的依從性和軀體疾病的治療效果[14]。劉春萍等人調查發現，房顫射頻消融術后復發患者的焦慮水平明顯升高，這些患者主要擔心的問題是再次手術的療效、手術的并發癥以及手術費用[15]。本研究中，房顫射頻消融術后患者焦慮和抑郁的發生率分別為49.22%和17.19%。我們對此開展的延續性護理包括健康教育、心理護理及定期家庭隨訪答疑解惑，并觀察護理效果。結果發現，隨訪至3個月時，常規護理組焦慮和抑郁水平顯著高于出院時，而延續護理組患者焦慮和抑郁水平明顯低于出院時，也明顯低于常規護理組，提示延續護理可有效改善房顫射頻消融術后患者的不良情緒。

延續性護理改變以往的護理模式，充分調動患者的積極性，體現護理的連續性，有效地提高了接受房顫射頻消融手術患者的自我護理能力，有助于降低房顫復發率和并發癥的發生。本研究干預時間較短，今后需要更大樣本量和更長干預時間的研究進一步評價延續護理在心房顫動射頻消融術后患者中的應用效果。