全國大學生臨床技能大賽對外科臨床教學的啟示

周磊，崔培元，高涌，陳衛東，陳輝

(1.蚌埠醫學院第一附屬醫院肝膽外科，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫學院臨床教學部，安徽 蚌埠 233000)

外科學是是現代醫學的一個科目，主要以外科手術的方法去除病原，使患者得到治療；外科學除了需要了解疾病的定義、病因、表現、診斷、分期、治療、預后之外，更重視手術的適應證、術前的評估與照顧、手術的技巧與方法、術后的照顧、手術的并發癥與預后等與手術相關的問題。外科臨床教學最為根本的是對醫學生基本技能和綜合素質的培養。

為推動臨床教學實踐改革，加強對醫學生基礎理論知識與技能的培養，促進理論知識與實踐結合，教育部醫學教育臨床教學研究中心與臨床醫學專業實踐教學指導委員會于2010年主辦了全國高等院校大學生臨床技能競賽。蚌埠醫學院于2016年承辦了第七屆全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽華中賽區，并獲得了華中賽區特等獎。外科臨床教學部針對數次技能競賽的要求、獲得的成績及教學質量的反饋，總結了包括基本理論及技能、實際操作能力、無菌觀念、臨床綜合思維能力、團隊協作能力、溝通能力以及創新能力等8個方面的核心內容，以期為外科臨床教學提供一些有意義的素材和經驗。現介紹如下：

1 大賽概況與典型案例

1.1全國大學生臨床技能大賽概況截止2016年底，競賽已舉辦7屆，蚌埠醫學院有多位選手參加(表1)。結合競賽中學生的表現及當前教學過程中顯露出的不足，為臨床教學改革提供了思路和方向。

1.2大賽典型案例及處置

1.2.1設計案例 患者李某，以“右上腹疼痛1月余”為主訴入院；患者1月余前無明顯誘因下出現右上腹疼痛不適，呈陣發性脹痛，休息后未見顯著緩解；于當地醫院查AFP：479 μg·L-1，予口服鎮痛藥后疼痛可緩解，但仍持續復發，其余未見不適，現為求進一步診治來我院，門診查腹部超聲提示：右肝實質性低回聲腫塊，無腹水，膽，胰腺，脾臟未見明顯異常；AFP：534 μg·L-1，擬“肝占位”收住；病程中患者無發熱，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，飲食睡眠一般，二便正常，體重無減輕。既往有“乙型肝炎后肝硬化”病史20余年，平素未予正規治療。查體：腹部稍膨隆，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型、蠕動波，臍正常，無疝。腹軟，全腹未觸及包塊，右上腹可及壓痛，麥氏點未及壓痛反跳痛，右側肋緣下2 cm可觸及肝臟，表面凹凸不平，質硬，邊緣清楚，劍突下未及肝臟，脾臟未觸及，膽囊未觸及，Murphy征(-)，肝區可及叩擊痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，4次/分鐘。

1.2.2案例的處置 (1) 挖掘該案例有效信息：結合患者主訴、臨床表現及異常體征，可考慮為肝膽系統疾病可能較大，聯系輔助檢查結果，AFP>500 ug·L-1，B超提示右肝實質性低回聲腫塊，可確診為原發性肝癌。

(2) 完成入院醫囑： 通過書寫入院長期和臨時醫囑，可確定后續需要檢查的項目以及目前對癥治療，為進一步治療和判斷能否手術提供幫助。

(3) 根據檢查結果評估手術風險：上腹CT平掃+增強三期掃描提示肝臟右葉占位，動脈期強化明顯；根據血常規、生化常規、凝血功能判斷Child評分，作為能否行肝臟切除術的依據。

(4) 以手術為入點回顧肝臟解剖：患者擬行“右半肝切除術”，以此回顧肝臟解剖位置、分葉分段，以幫助理解該手術切除范圍，并為手術切口選擇提供指導。

2 討論

2.1提升技能臨床技能教學是實現高等醫學院校教學工作目標的關鍵環節[1]，而臨床技能水平的高低則是評價醫學院校人才培養及醫院臨床綜合診療水平的重要指標。

技能競賽的過程中，我們觀察到部分醫學生對于基本理論及技能，如病例撰寫、器械識別、無菌觀念(如穿脫手術衣、清創術步驟等)、插胃管、動脈穿刺等的掌握較為薄弱，而對參與高難度手術、微創手術則較為積極；醫學院校在醫學人才的培養中負有重要責任，教學過程中必須注重對醫學生臨床基本功的培養。

表1 1～7屆全國高等院校大學生臨床技能競賽概況

2.1.1加強實際操作能力的培養 外科治療的主要手段為手術。無論手術的復雜程度如何，其基本技能，如術野的顯露、解剖、止血、縫合、引流、無菌術等都是相同的；只是由于所處的解剖部位和病理性質不同，處理方法有所差異。因此，基本操作技能是完成手術的必備條件。技能競賽中對于醫學生基本理論知識和操作的考核貫穿始終；例如第三屆技能競賽華東賽區關于心肺復蘇的考題，整體考察了從術前準備：發現情況、迅速到位，利用地形，使患者脫離危險；到關于判斷意識、呼吸、動脈搏動的思維能力；以及對呼救、體位的掌握和氣道清理、心臟按壓、順暢氣道、人工呼吸等的操作方法；直至后續處理的全過程；全面考核了競賽選手對于基礎理論知識、操作技能、臨床思維能力的掌握。因此，臨床教學應注重對醫學生基本操作技能的整體規范化培訓，醫學生除了正確掌握手術中常用器械，熟練掌握基本操作之外，還需要對整體的臨床思維進行鍛煉，為臨床學習和工作打下基礎。

2.1.2強化無菌觀念 無菌術是在手術、穿刺、注射、插管、及換藥的過程中，對可能引起感染的各種感染源采取的預防措施，由滅菌法、抗菌法和一定的操作規則及管理制度三個部分組成。其目的是滅菌、保持無菌狀態、避免手術感染，以保證手術的成功。無菌術是手術操作的根本，是每一位醫學生必須掌握的外科基本功。

教學過程中主要通過課堂培養無菌觀念，缺乏實際的操作環節，學生很難從實際中掌握無菌術的具體操作；而競賽過程中，對于無菌術的考核貫穿始終，如技能操作中對于正確刷手、佩戴帽子、手套、穿手術衣，換藥物品的放置、換藥敷料膠帶的黏貼方向等細節問題的考核；有部分選手出現取手套時忘記后退一步、未離開器械桌的問題；“切口消毒”環節中，有選手出現消毒范圍過大及方向處理不妥的問題；少數選手甚至未掌握穿脫手術衣、佩戴手套的規范操作。技能競賽后參賽選手們反映：教學過程中缺少實際操作的參與，實際進入臨床后，基本的無菌操作還需要重新學習。賽后，學校結合實際，專門開設了技能中心，增加醫學生實際操作的機會，為醫學生提供理論與操作結合的平臺。

2.2培養能力臨床思維能力的考核貫穿了競賽的始終。選手面對不同的患者時，思維能力決定了其對于不同疾病正確診治及轉歸的判斷，而醫生的臨床能力是決定醫療環境的質量和水平的重要因素。因此，臨床教學除了應注重基礎理論知識與實際操作能力的結合，還應加強思維判斷能力的培養。

2.2.1培養臨床綜合思維能力 縝密、合理的臨床思維能力是外科臨床實踐活動中的核心和樞紐，醫生的技能主要取決于臨床思維的水平。技能大賽中創新模具、轉化病人的應用，高度契合臨床實際情景，全面評判了醫學生的臨床思維和實踐能力。如競賽題(第三屆)“男性患者，23歲，持續高熱3天，伴頭痛、嗜睡，現需做腦脊液檢查。請在醫學模擬人上進行腰椎穿刺操作”。首先應進行術前準備，與患者家屬進行溝通后了解、熟悉患者病情、生命體征；檢查所需物品：腰椎穿刺包、無菌手套、5 mL注射器、治療盤、彎盤、2%利多卡因、0.5%聚維酮碘、棉簽、膠帶、血壓計、標本容器；充分進行術前準備和檢查后才能進行腰椎穿刺。競賽中對于具體操作步驟選手需要自己進行分析判斷，重點考察了臨床思維的能力。

臨床思維能力是醫學生應重點掌握的技能。實際臨床教學中我們發現，大部分學生僅限于對課本知識的死記硬背；實際接觸患者后，在診斷及治療的過程中，缺乏縝密的思維能力。教學過程中，我們應用真實病例進行討論，調動醫學生的思考能力，融會貫通、綜合判斷，使其學會從不同方面看待問題、解決問題。

2.2.2培養團隊協作能力 外科是注重團隊協作的科室，無論是科學研究還是臨床診治遇手術過程，都需要團隊的協作[5]。技能競賽中除了考核醫學生對于基礎理論、基本知識、基本技能的掌握，也重點考核了團隊協作的精神；如(第五屆)決賽題“青霉素休克、心跳驟停”的患者搶救真實模擬了臨床場景，選手必須迅速做出臨床判斷、立即停止過敏源青霉素的使用和進行心肺復蘇等急救措施。過程中必須沉著冷靜，經過縝密的臨床思維判斷后進行急救，并且需要分工明確，密切配合。進行合理、科學、有序的急救處置，同時也充分體現團隊協作與人文關懷。

外科手術與臨床診治的過程，都需要醫生與護士的密切配合。而參賽學生在集體項目中暴露出許多問題，雖然每個人能力都很強，但在分工合作、默契配合、團結協作等方面尚有不足之處[6]。作為臨床醫生的必備素質之一，教學過程中必須加強團隊意識的培養，醫學生在未來的崗位工作中也需要發揮團結、協作精神。

2.2.3提升醫患溝通能力，完善人文修養 醫學人文關懷是整個醫學學科的核心，為醫學發展和研究提供動力，保證其正確的發展方向。1987年，英國醫學會將溝通和交流能力的考核作為醫師資格考試的一部分[3]；作為技能競賽的重要考核指標，人文關懷與準確熟練的基本操作同樣重要。

競賽中常采取限時完成多站式臨床技能操作的方式，對于時間的要求極為嚴格。在動脈穿刺環節，我們觀察到，有選手從第一次操作失誤到重新穿刺的過程，未與患者進行良好的溝通及致歉。實際臨床操作中，這種行為很可能造成患者的不滿。“您好，我是您的主治醫生，現在我將為您進行腹穿檢查，檢查過程可能會稍有疼痛，請您積極配合”、“您好，檢查過程已完成請您回家后注意保持傷口清潔，有不適，請立即和我聯系”，雖然競賽中醫學生們面對的是一個個模擬人，但同樣需要注意和患者的溝通交流。

技能競賽一方面需注重臨床綜合能力培養，強化了規范化操作和基本知識訓練，另一方面也必須加強學生與患者的溝通能力與人文關懷[4]。為全面認識醫學與社會的關系，培養道德素養、規范道德行為，醫學院校開設了人文教育的課程，以醫學模式轉換為基礎進行論證和設置；重視學科平臺的建設，加大對人文學科的經費投入；開展實踐教學課程，完善對人文課程教學的科學評價和深入研究。

2.2.4樹立教育創新觀念、培養創新能力 由于競賽評分的需要，必須存在一個相對統一的評分標準；然而在臨床實踐中由于醫療條件、患者病情等多方面的限制，實際操作中更重視在準確、有效、不違背醫療原則的前提下盡可能簡便、快速的完成臨床操作，一味追求統一、完整標準的操作過程反而使臨床技能操作趨于死板和機械化[7]。

面對不同的患者，除了要有良好的技能操作外，還需要創新變通的能力。創新是當今時代的標志和潮流，作為知識創新和技術創新的基礎，醫學教育應將對創新意識和創新能力的培養融入到教學過程中，培養具有創新意識和實踐能力的醫療人才。課堂教學之外，學校給予一定經費支持，組織了部分本科生參與教師課題的實際操作過程，選取某一方向進行深入研究后進行定期的溝通匯報，并要求撰寫科研論文。同時召開病例討論會和科研小組，培養醫學生的創新意識、動手能力及發現問題、解決問題的能力。在建構主義理論的指導下，醫學生通過自主收集資料、整理、分析資料，可大大提高自主學習能力；同時激發學習興趣并充分調動積極性，使得醫學生樂于探究和學習[8]。

3 總結

綜上，臨床醫學是一門實踐性極強的學科；大學生技能競賽對醫學院校的臨床教育改革有著重要的指導作用和促進作用[9-11]；醫學生必須加強提高醫學生操作能力和綜合素質；實際教學中，應把對基本操作能力、臨床思維能力、綜合素質的培養貫穿始終，為培養復合型人才打下基礎。