上海市與安徽省口腔醫學住院醫師規范化培訓的對比和思考

劉巍, 李全利

(安徽醫科大學口腔醫學院修復科，安徽 合肥 230032)

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培養高層次的醫師、推行標準化醫療、提高醫療質量有非常重要的作用。醫學教育在我國已有多年歷史，但是我國長期以來都沒有系統的住院醫師規范化培訓制度，20世紀80年代開始，多地開始逐漸恢復住院醫師的培訓。1993年，衛生部印發《關于實施臨床住院醫師規范化培訓試行辦法的通知》，全國各省市先后啟動住院醫師規范化培訓工作，開始了不同規模和不同水平的住院醫師規范化培訓。根據國家醫改方案總體要求，上海市在2009年12月啟動了住院醫師招錄工作，并于2010年開始在全市范圍內統一實施住院醫師規范化培訓模式。口腔醫學的規范化培訓亦在其中。目前，在上海市所有公立醫院的新進住院醫師都要求必須參加過住院醫師規范化培訓并取得結業證書方可就業，并將住院醫師規范化培訓合格證書作為中級職稱報考的一項必備條件。安徽省住院醫師規范化培訓在1989年開始試點，時年有5家醫院參與，后期參加醫院數目逐步增多[1]，安徽省在2015年5月發布關于印發《安徽省建立住院醫師規范化培訓制度的實施意見》的通知，其中提到制定的工作目標是2020年全面建立住院醫師規范化培訓制度。早在2012年，安徽醫科大學就與上海市衛生局簽約五年，每年選派50名新招錄應屆碩士及博士畢業研究生赴上海市參加上海市住院醫師規范化培訓，學習上海市先進培訓經驗，為安徽醫科大學的住院醫師規范化培訓工作準備師資。筆者有幸在2013年作為第二批學員被派往上海市參加了為期兩年的住院醫師規范化培訓，回校工作后在科室承擔教學以及臨床帶教工作，對兩地的住院醫師規范化培訓均有親身經歷。本文比較兩地在口腔醫學住院醫師規范化培訓的不同，通過了解和對照，以期對住院醫師規范化培訓有一定思考和借鑒。

上海市和安徽省對住院醫師規范化培訓的理念和方向有多處不同，主要由于上海市在全國的住院醫師規范化培訓要求中根據自身情況加以修改和調整，而安徽省則是完全執行國家規范，嚴格按照學科分類統一推行培訓方式，現就兩地在住院醫師規范化培訓上的異同總結如下(表1)。

1 招錄和培訓時間

1.1上海市每年上海市由市住院醫師規范化培訓聯席會議辦公室公布住院醫師招錄計劃，衛生人才中心公布招錄工作安排及時間節點。上半年均可以在招錄平臺進行網絡報名，各培訓醫院按照要求各自進行資格審核、筆試、面試、錄取工作，招錄對象均為擬參加工作的醫學畢業生。培訓時間按照上海市要求為本科畢業生3年，碩士畢業生2年，博士畢業生1年，如不能順利完成培訓通過考核將予以延期。

表1 上海市與安徽省住院醫師規范化培訓的異同

1.2安徽省在安徽省，每年4月底報考人員登錄安徽省住院醫師培訓信息化管理系統平臺進行報名，在5月底參加統一考試，依據考生考試成績，按照志愿優先確定錄取培訓對象。招錄對象有擬參加工作的醫學畢業生，也有部分單位的新入職員工[2]。招錄后按口腔醫學各二級學科分類，如口腔全科基地、口腔內科基地、口腔外科基地、口腔修復科基地等，住培生的總培訓年限一般核定為3年，各地各單位可自行調整，本科畢業生3年，碩士畢業生2年并未成為一個標準[1]，博士研究生尚未開始參與培訓。

2 培訓內容

2.1上海市上海市對口腔醫學專業學生的培訓內容為口腔全科醫學，涵蓋口腔醫學中的所有二級學科，不分專業方向，包括牙體牙髓科、牙周科、黏膜科、口腔頜面外科、口腔修復科、口腔正畸科、口腔影像等。另外各基地醫院可根據自身情況安排在口腔技工室、影像科和病理科等選修，培訓過程集中在口腔醫學領域較多。

在培訓期間，每兩周醫院級別組織一次臨床用藥規范、院感控制、手衛生、基礎生命支持培訓及相關講座，科室內每兩周組織一次帶教老師業務講課，培訓學生每兩周進行一次病例匯報。

2.2安徽省安徽省住培生在口腔醫學專業的培訓中，將會進行口腔醫學各二級學科科室的輪轉學習工作。培訓以招錄時的專業方向為主兼顧其他臨床相關學科，因此專業方向科室的輪轉時間會遠遠大于其他科室的輪轉時間。

培訓期間，學院每兩周組織一次院內講座，科室每兩周一次的科室小講座和每月一次的科室病例討論。

3 培訓結束考核方式

3.1上海市在培訓期間每位住培生都要接受培訓基地醫院的考勤和考核，參加住培期間，在每個科室輪轉結束后，考核的具體內容是：(1)出科時至少完成兩份完整病歷，(2)結合日常考核和三份由看診病人填寫的就診評價表共同為日常工作表現評分，(3)科室根據住院醫師的出勤和《住院醫師規范化培訓等級手冊》對其打分，(4)出科考試(包括筆試和操作)，并填寫相關表格，并由帶教老師打分，(5)撰寫讀書報告1篇。

培訓期間每位住培生都必須通過國家舉辦的口腔執業醫師考試，并且參加上海市統一舉辦的公共科目考試，考試內容包括衛生法規、循證醫學、臨床思維與人際溝通、預防醫學與公共衛生、職業病防治、老年醫學概論、全科醫學概論和重點傳染病防治知識。

結業考試由上海市統一舉行，通過執業醫師和公共科目考試并且完成培訓要求的住培生方能參加出站考試，結業考試采用客觀結構式臨床考核(OSCE)的方式，考核內容分為臨床思維考核和臨床技能操作考核，基本設立病史采集、體格檢查、病例分析、臨床操作、綜合知識、心電圖及X線攝片結果判讀六個考站。其中綜合知識和X線攝片結果判讀由上海市統一出題統一組織上機測試，其余各站安排全市醫院交換考核，臨床抽取病人現場操作并全程錄像錄音。結業考核每年舉辦兩次。

3.2安徽省安徽省要求所有住培人員出科均參加科室組織的出科考試和出科匯報，合格后方可出科。安徽省目前住院醫師規范化培訓的結業考核按照國家規定統一組織，分為專業理論知識考核和臨床實踐能力考核兩個部分，專業理論知識考核通過者方可參加臨床實踐能力考核，兩部分需一次性通過。專業理論知識考核采用人機對話的形式，臨床實踐能力考核采用多站技能考核形式進行，每年只舉辦一次考試。

4 思考和建議

上海市的住院醫師規范化培訓在口腔醫學方面類似于一種通識教育，對一級學科下的各二級學科不做細分和針對性培訓，與其他臨床科室相比，將口腔專業作為一個學科進行培養，專業性在住院醫師規范化培訓結束后的專科醫師培訓中方加以體現。而安徽省則是將口腔醫學與內科、外科等一級學科一樣，劃分各二級學科，建立專業方向進行培養，體現了住院醫師的專業性。

兩種培訓模式各有利弊，如果能夠相互結合將更利于取長補短。而實際上目前專科口腔醫院對醫師的學歷和個人能力要求越來越高，普通本科畢業生很難直接參與專科口腔醫院的專科臨床工作，一些綜合性醫院及基層醫院對科室的劃分不會過分詳細，對全科口腔醫師的需求會更大。因此上海市對本科畢業的普通口腔醫師的培訓著重于全科培訓這一理念值得我們借鑒，而安徽省體現專業方向的培訓模式在對專業學位碩士研究生的培訓中起到了提高專業學位碩士研究生臨床能力的作用，體現專業的特色和方向，較上海市更利于專業學位碩士在未來的發展中專業知識的積累和繼續深造。

筆者認為過早按口腔醫學二級學科分類培訓，對口腔全科醫師與口腔專科醫師培訓不作學歷分級，難以保證專科醫師的醫療技能處在較高水平，建議不再對本科畢業生開放按專業方向的培訓，僅允許參加口腔全科培訓，對碩士以上人員和專業學位碩士研究生開放專業方向，此種培訓與碩士培養相結合的模式也更有利于與國際接軌[3]。各醫院培訓水平參差不齊，使得培訓效果各有千秋，可考慮對二級學科的培訓基地要求更加細化和提高[4]。

上海市對于博士畢業研究生規定參加1年住院醫師規范化培訓，安徽省尚未實施。目前大量博士畢業參與臨床工作，應屆博士畢業生均為科學研究型博士，博士期間并不能全身心參與臨床工作，建議安徽省將博士研究生納入規范化培訓計劃。

上海市在住院醫師規范化培訓中強調急救和傳染病以及抗菌藥物的統一培訓，在培訓中可以使所有受培訓醫師均接受到規范且統一的應急處理訓練，在突發事件中可以以最快的速度做出反應。口腔醫學作為一個一級學科，本科教育內容導致口腔醫學生在臨床醫學方面的知識較為匱乏，而隨著心腦血管疾病發病率的提高以及心腦血管疾病與口腔科疾病關系的密切性，急救知識的掌握不應當只局限于臨床醫學科室的醫師，因此對口腔醫師作心肺復蘇方面的技能和知識要求也顯得更加重要。建議安徽省在培訓中將公共科目加以培訓和考核。

另一方面，口腔醫學是一門對技能操作要求特別高的學科，在上海市內對規培生的調查研究表明培訓可以使規培醫師在培訓中獲得基本技能的提升，但由于醫院級別和水平的不同，得到訓練的程度是不同的，并且仍有部分醫師獲得的操作機會較少[5-6]。而在安徽省，培訓手冊要求的操作數目甚至有些帶教老師自身都難以達到，規培生能獲得足夠病例并且實際操作的可能性就更小，因此在培訓中想完成培訓計劃就有一定困難。上海市的培訓計劃設置，是以其行業需求[7]為參考的，而安徽省的培訓計劃的設定不夠符合安徽省自身的情況，在人員招錄上沒有體現全科醫師的數量，內容上參考病例數目和設置與臨床較脫節，應當根據實際情況，加以考察和聽證，給出符合安徽口腔醫療行業需求的培訓目標和培養計劃。

此外，培訓時兩地在培訓方法上均有所欠缺，臨床思辨能力是一個合格的臨床醫師必須具備的，而在臨床訓練中，對住院醫師的訓練并沒有采取行之有效的方法，有學者提出在住院醫師規范化培訓中應用PBL教學法利于提高住院醫師的臨床水平，有利于住院醫師規范化培訓的體系建設[8-9]。

培訓期收入與正式工作間的差異[1,10]，使得住培人員積極性低，數目有限，并未達到所有新入職醫師均接受培訓的程度。培訓沒有成為醫師職稱的準入門檻，各級醫院培訓后的醫師與未參加培訓的醫師同時進崗，使得很長一段時間都無法實現保證新入職醫師操作標準化的目標，難以確保醫療質量的水平穩定，建議早日完善住培政策，體現培訓制度的制約性。