經翼點入路動脈瘤夾閉術和經眶上外側入路動脈瘤夾閉術治療顱內前循環(huán)動脈瘤的效果對比

華 磊，葉成坤，王光慧

（1.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院神經外科，江蘇 徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院婦產科，江蘇 徐州 221000）

顱內動脈瘤是一種發(fā)病率較高的顱內血管病變。目前，臨床上常采用動脈瘤夾閉術治療顱內動脈瘤。經翼點入路是實施動脈瘤夾閉術最常用的手術方式[1]。前循環(huán)動脈瘤是指來自顱內Willis環(huán)前半部的動脈瘤。頸內動脈顱內段、前交通動脈和后交通動脈均是顱內動脈瘤最常見的部位。有研究表明，用經眶上外側入路動脈瘤夾閉術治療顱內動脈瘤的效果顯著。該手術方式具有快速、有效和微創(chuàng)等特點。本文主要對比用經翼點入路動脈瘤夾閉術和經眶上外側入路動脈瘤夾閉術治療顱內前循環(huán)動脈瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2014年2月至2017年9月期間在徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院接受治療的42例前循環(huán)動脈瘤患者。將這42例患者隨機分為對照組和分析組。在對照組患者中，有男性6例，女性15例，其年齡為38～70歲，平均年齡為（51.5±6.1）歲。其中，合并高血壓的患者有4例，合并糖尿病的患者有1例。在分析組患者中，有男性7例，女性14例，其年齡為36～72歲，平均年齡為（53.1±6.8）歲。其中，合并高血壓的患者有3例，合并糖尿病的患者有2例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究對象的納入標準及排除標準

納入標準是：1）所有患者均經頭顱CT檢查、CTA檢查（CT血管造影術）、DSA檢查（數字減影血管造影術）后，被確診患有顱內前循環(huán)動脈瘤。2）患者的Hunt-Hess（手術風險分級）為Ⅰ～Ⅲ級。3）患者同意參加本次研究，并簽署了知情同意書。其排除標準是：1）合并有大腦前動脈A2及遠端動脈瘤。2）患有精神疾病。

1.3 方法

對對照組患者采用經翼點入路動脈瘤夾閉術進行治療。手術方法是：1）協助患者取臥位，將其上半身抬高15～20°，使其頭部旋轉15～30°，并偏向病變對側。2）以患者的顴弓上緣（耳屏前1 cm）為切口起點，垂直向上至顳線水平后，轉向前內側，終止于發(fā)際內（中線旁1～2 cm），做一個半圓形的手術切口。3）切開患者的皮膚、皮下組織，游離其帽狀腱膜、結締組織和骨膜。4）以翼點為中心在顱骨上鉆四個孔。第一個骨孔位于額骨顴突后方和翼點的前方；第二個骨孔在第一骨孔前3～4 cm，距眶緣1～ 2 cm處的額骨上；第三個骨孔位于頂骨的顳線上；第四個骨孔位于顳骨鱗部，蝶顳線之后。5）用銑刀弧形切開顱骨骨瓣，并將游離的骨瓣取下。6）切開患者的硬腦膜，解剖其腦池，充分暴露其顱內結構。7）待其瘤頸充分暴露后，夾閉其動脈瘤的瘤頸，分離并取出其動脈瘤體。8）逐層縫合患者的手術切口。對分析組患者采用經眶上外側入路動脈瘤夾閉術進行治療。具體的方法是：1）協助患者取仰臥位，將其上半身抬高15～20°，使其頭部旋轉15～30°，并偏向病變對側。2）以患者的額部發(fā)際邊緣（距離中線3～4 cm）為切口起點，在其發(fā)際內弧形向下做一個長度為8～10 cm的手術切口。3）在切口處、于骨膜下用電刀分離患者的肌皮瓣，將其皮瓣連著局部顳肌翻向前下方，暴露其眶上緣及顳弓前部。4）采用電鉆在患者的額顳后上方向額底方向進鉆。5）采用銑刀沿患者的眶上緣由外向內切開其額骨，然后向上做一個半月形骨瓣并弧形剪開其硬腦膜，骨瓣大小約為4 cm × 4 cm。6）骨瓣形成后，磨除患者眶上緣內層骨質及前顱底的骨性突起，抬起其額葉釋放腦脊液，降低其顱內壓。7）打開患者的頸內動脈池、開視交叉池，待其瘤頸充分暴露后，夾閉其動脈瘤的瘤頸，分離并取出其動脈瘤體。8）逐層縫合患者的手術切口。

1.4 觀察指標及療效判定標準

觀察兩組患者手術切口的長度、術中的出血量、手術的時間、骨窗的范圍、骨質損傷的范圍及不良反應的發(fā)生率。不良反應包括顳淺動脈損傷、顳肌萎縮、腦脊液漏與顱內感染。其中，骨窗的范圍根據患者頭顱CTA的檢查結果進行判定。腦脊液漏與顱內感染通過實驗室檢查的結果進行判定。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用SPSS21.0軟件對本次實驗中的數據進行處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中各項指標的比較

分析組患者手術切口的長度短于對照組患者，其術中的出血量少于對照組患者，其手術的時間短于對照組患者，其骨窗的范圍、骨質損傷的范圍均小于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳情見表1。

2.2 兩組患者不良反應發(fā)生率的比較

治療期間，分析組患者中，發(fā)生腦脊液漏與顱內感染的患者有1例，該組患者不良反應的發(fā)生率為4.76%。對照組患者中，發(fā)生顳淺動脈損傷的患者有6例，發(fā)生顳肌萎縮的患者有4例，發(fā)生腦脊液漏與顱內感染的患者有3例，該組患者不良反應的發(fā)生率為61.9%。分析組患者不良反應的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳情見表2。

表1 兩組患者術中各項指標的比較（）

表1 兩組患者術中各項指標的比較（）

分組 例數 手術切口的長度（cm） 術中的出血量（ml） 手術的時間（min） 骨窗的范圍（cm2） 骨質損傷的范圍（cm2）分析組 21 10.5±1.3 83.9±10.6 63.1±9.1 1.94±0.35 0.33±0.03對照組 21 18.9±2.8 195.8±23.3 96.2±11.9 4.16±0.77 0.87±0.08 t值 12.469 12.469 10.125 12.028 28.963 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者不良反應發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

經翼點入路動脈瘤夾閉術適用于對鞍旁、鞍區(qū)、外側裂及基底動脈病變的治療，采用該術式通過切除患者的蝶骨嵴、解剖其外側裂池及各基底腦池形成的錐形空間，充分暴露其腦底面[2]。由于暴露的顱內范圍較大，在進行分離和磨除的過程中，患者易發(fā)生腦脊液漏、顱內感染等并發(fā)癥，甚至可引發(fā)其顳肌萎縮，導致其容貌發(fā)生變化。

顳淺動脈主干位于人體耳屏前7 mm左右處。進行經翼點入路手術時，增加了患者顳淺動脈主干受損的風險。在本次研究中，對照組患者在手術中顳淺動脈損傷的發(fā)生率為28.57%，這與既往研究中患者顳淺動脈損傷的發(fā)生率為68.90%存在較大的差異，這可能與本次研究的病例較少有關[3-4]。

本次研究中發(fā)現，在手術中發(fā)生顳肌萎縮的患者其患側與健側肌肉較薄，部分患者甚至出現肌肉內陷，這可能與顳淺動脈損傷與骨質缺損的范圍呈正相關。此外，實施經翼點入路動脈瘤夾閉術側重于暴露患者的額顳葉、骨窗的范圍等，這樣增加了磨除其蝶骨嵴的范圍，對其骨質損傷的程度較大。

經眶上外側入路手術是從經翼點入路手術演變而來。實施經眶上外側入路動脈瘤夾閉術的手術切口下緣位于顳淺動脈主干上方，不會對顳淺動脈造成損傷，故分析組患者未發(fā)生顳淺動脈損傷[5]。馬世杰等[6]的研究表明，經眶上外側入路手術具有較高安全性。這與本次研究的結果一致。

綜上所述，與采用經翼點入路動脈瘤夾閉術相比，采用經眶上外側入路動脈瘤夾閉術治療前循環(huán)動脈瘤的效果更好，能有效降低患者不良反應的發(fā)生率。