對膿毒癥所致急性腎損傷患者進行連續性腎臟替代治療的效果研討

王綏標

（屯昌縣人民醫院重癥醫學科，海南 屯昌 571600）

膿毒癥是一種由感染引起的全身炎癥反應綜合征（SIRS）。此病具有高致死率、高發病率、病情兇險的特點。此病患者可出現休克、多器官功能損傷等并發癥。其中，急性腎損傷的發生是導致膿毒癥患者死亡的主要原因。膿毒癥所致急性腎損傷（SAKI）的發生嚴重威脅患者的生命安全。研究發現，對SAKI患者進行常規的抗感染治療和器官功能支持治療雖然能夠取得一定的效果，但其死亡率仍高居不下[1]。近年來，連續性腎臟替代治療（CRRT）被廣泛地應用于對SAKI患者的治療中。研究發現，對SAKI患者進行CRRT，可有效地糾正其機體的水電解質紊亂，清除其體內的有毒物質。CRRT法被證實是目前治療SAKI最為有效的方法。為了進一步探討對SAKI患者進行CRRT的效果，筆者進行了本次研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2015年1月至2017年3月期間屯昌縣人民醫院收治的40例SAKI患者。將這些患者平均分為常規組和研究組。在常規組患者中，有男性患者11例，女性患者9例；其年齡為25～75歲，平均年齡為（50.00±1.78）歲；其中，腎臟功能輕度受損的患者有9例，中度受損的患者有7例，重度受損的患者有4例。在研究組患者中，有男性患者13例，女性患者7例；其年齡為23～73歲，平均年齡為（48.00±1.34）歲；其中，腎臟功能輕度受損的患者有11例，中度受損的患者有6例，重度受損的患者有3例。兩組患者的一般資料相比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對常規組患者進行常規的用藥治療。具體的治療方法是：患者入院后，立即為其使用林格氏液進行早期的液體復蘇，必要時可在該藥液中加入白蛋白，使其中心靜脈壓恢復至8 mmHg。為患者持續補液，直至其機體血流動力學的各項指標有明顯改善。患者機體的血容量若不足，可在4～6 h內為其輸注至少1000 ml的血?；颊呷舸嬖谄鞴俟嘧⒘坎蛔愕那闆r，為其輸注30 ml/kg的林格氏液。為患者使用去甲腎上腺素進行升壓治療，使其平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg。對于使用去甲腎上腺素效果不佳的患者，可為其注射0.5～1.0 mg的腎上腺素。腎上腺素注射完畢后，患者的血壓若仍不能維持在基本正常的水平，可為其加用1.0 mg的特利加壓素。對于心輸出量減少、心率減慢的患者，為其靜脈注射1～5 μg/㎏的多巴胺。經液體復蘇或使用血管加壓素進行治療仍不能使患者機體血流動力學的各項指標恢復穩定，應為其連續靜脈注射200 mg/d的氫化可的松。同時，為患者靜脈滴注1～2 g的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉進行抗感染治療。后期根據進行藥敏試驗的結果為患者選擇敏感抗生素進行治療。為患者靜脈滴注胰島素，以使其血糖水平＜150 mh/dl。為患者皮下注射200 IU/kg的低分子肝素鈉，以防其發生下肢深靜脈血栓。為患者靜脈滴注40 mg的奧美拉唑鈉，以防其發生應激性胃潰瘍。為患者靜脈滴注0.1 mg/kg的艾司洛爾，以防其心肌受損，進而改善其心功能。將100 ml的血必凈注射液加入到100 ml的生理鹽水中對患者進行靜脈滴注，以改善其機體的炎癥反應。將20 U的烏司他丁加入到20 ml的生理鹽水中對患者進行靜脈注射，以保護其腎功能?；颊哐t蛋白的水平若＜7.0 g/dl，應為其輸注紅細胞，以使其血紅蛋白的水平達到7.0～9.0 g/dl。患者的血小板若＜5×109/L，應為其輸注血小板。對于合并有急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的患者，應對其進行機械通氣治療。對研究組患者進行CRRT。在進行治療前，準備好連續性血液凈化濾器、血液濾過器及配套管路。對患者進行靜脈穿刺，為其建立血管通路、留置導管。使用1000 ml的生理鹽水為患者沖管，采用連續靜脈-靜脈血液濾過模式對其并行血液凈化治療，連續治療2 次，兩次治療的間隔時間為1～1.5 d。然后，為患者輸注置換液(成都青山利康藥業有限公司生產，輸注量為4000 ml) 。根據患者進行臨床檢查的結果為其調整在置換液中加入氯化鉀的量。每小時為患者輸注125 ml濃度為 5%的碳酸氫鈉注射液，并根據進行血氣分析的結果為其調整此藥液的注射量。結合患者的病情為其選擇進行CRRT的時間。如果患者機體出現高分解代謝的情況，應對其進行24 h不間斷的腎臟替代治療。兩組患者均連續治療3周。

1.3 觀察指標及療效判定標準

1）觀察、記錄兩組患者的臨床療效及在接受治療前后其血清白細胞介素1β（IL-1β）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）的水平。2）對本次研究對象的療效判定標準是：（1）顯效。接受治療后，患者血流動力學的各項指標均恢復正常且維持穩定，其血清炎癥因子的水平明顯降低，其腎功能基本恢復正常。（2）有效。接受治療后，患者血流動力學的各項指標均恢復正常且維持穩定，其血清炎癥因子的水平有所降低，其腎功能有所恢復。（3）無效。接受治療后，患者血流動力學的各項指標、血清炎癥因子的水平、腎功能均無改善或患者已死亡。總有效率=（顯效例數＋有效例數）／總例數×100%。

1.4 統計學方法

使用SPSS20.0統計軟件對本次研究中的數據進行處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

研究組患者接受治療的總有效率高于常規組患者（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 兩組患者在接受治療前后其血清炎癥因子水平的比較

在接受治療前，兩組患者血清IL-6、IL-1β、CRP、TNF-α及PCT的平均水平相比差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療3周后，研究組患者血清IL-6、IL-1β、CRP、TNF-α、PCT的平均水平均低于常規組患者（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者接受治療前后其血清炎癥因子水平的比較（± s ）

表2 兩組患者接受治療前后其血清炎癥因子水平的比較（± s ）

注：a與本組患者治療前相比，P＜0.05；b與常規組患者治療后相比，P＜0.05。

組別 例數 時間 血清IL-6（ng/L） 血清IL-1β（ng/L） 血清CRP（ng/mL） 血清TNF-α（ug/mL） 血清PCT（ng/L）常規組 20 治療前 192.85±19.86 107.92±18.29 69.72±14.75 17.82±4.42 15.92±3.94治療后 94.48±22.44a 41.22±13.19a 36.79±12.24a 14.48±4.47a 12.58±4.44a研究組 20 治療前 189.44±19.67 103.25±18.18 68.99±13.78 17.62±5.19 15.92±3.88治療后 58.24±18.76ab 19.19±14.14ab 23.19±12.92ab 12.79±3.28ab 9.99±4.87ab

3 討論

膿毒癥是由病變部位發生感染引起的全身炎癥反應。研究發現，膿毒癥患者體內炎性介質的水平若較高，可使其機體血流動力學的各項指標出現異常，從而使其體內多臟器的功能受損。急性腎損傷是膿毒癥患者較為常見的并發癥之一。膿毒癥患者腎臟的血流量顯著減少，在其體內毒素的影響下，其血管內皮細胞會出現免疫反應，釋放出大量的炎癥因子，從而使其腎臟的功能受損。目前，臨床上對SAKI患者常進行抗感染、補充體液及器官功能支持等治療。研究發現，對SAKI患者進行常規治療的遠期療效并不理想。上個世紀末，CRRT主要被用于治療重癥腎功能衰竭。近年來，此方法被廣泛地應用于對SAKI患者進行治療的過程中。對SAKI患者進行CRRT，可有效地清除其體內的有毒物質、過多的水分及炎性介質，糾正其機體的水電解質紊亂，促進其腎功能的恢復[2-3]。

本次研究的結果證實，對SAKI患者進行CRRT的效果較為理想。