關于公立醫院全面預算的思考

嚴小瓊

（西安市第四醫院，西安 710004）

《黃帝內經》中說：“圣人不治已病治未病。”這句話是說，才德全盡、知行完備之人主動采取積極措施預防不得病。“治未病”的思想引入到公立醫院管理中，就是全面預算，即要做事前規劃，考慮各種可能出現的情況，對內外環境的變化提前做出應對措施，將影響醫院發展的情況消滅在萌芽狀態。全面預算是一個管理工具，不是一組數據僅供對比分析，它可以將單位的戰略規劃、業務與財務高度一體化，可以實現事前、事中和事后控制。全面預算是一個規劃好的目標，是一個組織發展的軌道，各科室、各部門、所有員工都應圍繞這一目標展開工作。在這個過程中，要實現組織和個人的雙贏，才能調動員工的積極主動性。無法調動員工積極性的全面預算必將是失敗的預算，耗材耗力而已。相應的管理人員應轉變思維，加強事前規劃預算、事中控制、事后分析評價的管理理念，凡事做到心中有數，改變以往“秋后算賬”的做法。

一、公立醫院的全面預算組織體系和制度建設

管理的對象中最難管的是人，而人都是利己的，如何將員工的利益與組織的利益高度融合起來，趨于一致，就需要一個可靠的組織，通過各種制度去規范每個人的行為，通過規范行為使個人和組織的利益趨于一致。博弈論中非常有名的“囚徒困境”闡明了即使合作對雙方有利時，合作也是非常難進行的。“囚徒困境”是說警察逮捕了甲、乙兩名犯罪嫌疑人，但沒有確切的證據能給兩人定罪，于是警方分開囚禁甲和乙，并給兩人同樣的選擇：若其中一人認罪并指控對方，對方保持沉默，認罪者將被無罪釋放，而沉默者將被判處十年刑期；若甲乙都保持沉默，兩人將被分別判處一年刑期；若兩人互相指控對方，兩人將被分別判處八年刑期。

乙甲沉默 指控沉默 各一年刑期 乙十年，甲釋放指控 甲十年，乙釋放 各八年刑期

囚徒困境中，甲乙各自只關心自己的利益，而不關心對方的利益，因為兩人無法溝通，理性思考下，兩人都會選擇指控，都會被判八年刑期。如果兩人可以溝通，甲乙互相信任對方，就可以都選擇沉默，這樣兩人就會各自被判一年刑期。故囚徒困境說明，團體中個人的最佳選擇和團體的最佳選擇并非一致。囚徒困境的案例引申到公立醫院的管理中，如何讓醫院整體作為投資中心，所做的最佳選擇同時也是各科室、全體員工的最佳選擇。全面預算就是這樣一個工具，通過成立可靠的組織，通過各種制度對各科室和員工行為的約束，結合相應的考核制度，將科室和員工利益與公立醫院整體利益高度融合，員工的利益隨著醫院預算目標的實現同步提高，調動全院職工的工作主動積極性。一旦全院職工形成預算管理意識，隨著全面預算管理理念的深入人心，將建立起了囚徒困境中甲乙兩個嫌疑犯的溝通機制和自我約束意識，理性思考下，最終都將選擇保持合作，達到一個新的納什均衡。

結合公立醫院的實際情況，要建立起這樣一個制度體系，首先要有相應的組織體系專門負責全面預算工作的開展與實施，權責應清晰界定。醫院的最高權力機構是黨政聯席會，因而應將全面預算的決策權賦予黨政聯席會，主要負責審議決定全面預算方案，決定醫院的經營計劃和投資方案。醫院院長擔任預算管理委員會會長，各職能科室負責人為預算管理委員會委員，主要負責全面預算政策、編制方針和流程、全面預算相關制度的建立，年度全面預算的審議等。預算管理辦公室一般由財務科牽頭，主要負責傳達全面預算的政策和制度，具體指導全面預算的編制，匯總平衡全面預算，及時分析全面預算并及時向預算管理委員會匯報等。

全面預算組織體系的建立至關重要，全面預算的制度建設更是重中之重。因為醫院的內部管理制度是公立醫院每個科室、每個員工開展工作的行為準則。公立醫院各項制度應該在遵守國家大政方針和各項規章制度的前提下，結合醫院內部實際情況制定。通過制度的約束和引導讓全面預算管理嵌入醫院內部管理的各個環節和各個部門，提高員工預算意識約束自己的行為，最終使得醫院、各科室和員工利益達到一種均衡，實現同步增長。

通常情況下，公立醫院應該建立全面預算管理通則，通則應明確全面預算管理的原則、目標和范圍，搭建醫院全面預算管理組織架構及其相應成員的任職資格和機構職責，明確全面預算編制的方法和內容、執行控制程序和方法、調整程序和方法、分析和考評方法。在全面預算通則的指引下，建立全面預算組織制度、編制制度、執控制度、調整制度、分析制度、考評制度、實施細則、項目管理制度、定額管理制度和預算支出審批制度等。以上公立醫院全面預算制度體系應與醫院已有的內部管理制度密切銜接，高度融合，并且相互配合、相互制約。

二、公立醫院全面預算的編制

全面預算在企業中的運用基本上有六種模式，根據企業的預算需求和企業的成長階段來決定。但公立醫院不像企業單純追求經濟效益，而是在滿足社會公益性需求后，追求經濟效益。2011年全國衛生總費用中政府衛生支出比例占30.7%，2014年該比例下降為29.9%，說明政府在逐步降低對衛生行業的補貼比例。在這種大政策背景下，公立醫院必須加強自身管理，利用已有的資源優勢，降低運營成本，開源節流，在保證公益性需求的前提下追求內部資源的優質配置，達到經濟效益最大化。根據2010年財政部、衛生部聯合下發的《醫院財務制度》（財社[2010]306號），要求，結合公立醫院管理現狀，筆者個人比較贊同由寶劍《現代醫院全面預算管理理論·實踐·案例》一書中提出的“以目標收支結余預算為起點，以成本費用預算控制為重點”的歸口預算管理體系。具體編制時由業務預算編制開始，根據醫院運營情況確定業務收入，以確定的收支結余為起點，編制成本預算、項目預算，最后是財務預算。但目前整體來說，全面預算在公立醫院中的運用屬于起步階段，現階段主要以編制不完全的業務預算和項目預算為主，還沒有達到編制財務預算的階段。

三、業務預算編制

業務預算的編制主要是醫療收入預算、醫療業務成本預算和管理費用預算，其他業務預算可根據實際情況選擇合理的方法進行編制。徐元元在《醫院全面預算管理》一書中提出，按照責任中心編制并上報預算，即只要是經濟責任可以辨認的責任中心就應作為單獨的預算考核單位。筆者認為，歸口預算管理體系借助于信息化手段發展到成熟階段，即可以引入責任中心預算管理，但對于目前基本上公立醫院的全面預算處于財務手工統計數據的初步階段，按照責任中心考核工作量太大，難度較大，準確度難以提高。目前階段更適合通過歸口管理模式以財務核算科室為基礎，通過與成本核算銜接取得數據，考核通過與績效管理崗對接，能更好地融入現有的內部管理體系。

1.醫療收入預算的編制。醫療收入預算的編制應于每年10月份開始，由預算管理辦公室提供1—9月份或者更多基期數據作為參考，由各臨床科室根據醫務科下達的醫療指標，結合醫院年度發展目標，綜合考慮科室發展計劃、新業務新技術的開展、政策因素、社會因素以及各種可能影響業務的因素，確定科室下一年度工作量、診次費用、出院患者平均醫藥費，進而確定各科室收入。對于診次費用等收費價格的變化主要考慮藥品和耗材的價格上漲帶動收費價格上漲，對于物價部門規定的勞務費用、檢查費用等應維持不變。醫務科應對各科室上報的收入預算進行審核，審核的內容應包括各科室的預算是否符合醫院的年度發展目標，工作量和價格類指標是否合理，要防止各科室低報收入的情況。初審后由醫務科匯總預算數據上報預算管理辦公室。

2.醫療業務成本預算的編制。醫療業務成本的編制主要由歸口管理科室、臨床醫療科室、醫技科室和醫輔科室來完成。主要有人員支出、衛生材料、藥品費、提取醫療風險基金、固定資產折舊、無形資產攤銷和其他費用。人員支出應由人事部門根據招聘計劃和相關政策編制。衛生材料和藥品費屬于變動成本部分，其變化與工作量成正比例關系。故衛生材料和藥品費的預算應以工作量為基礎，綜合考慮物價上漲因素，臨床科室新業務新技術的開展，對外銷售部分和醫院消耗部分的增長來合理估計。提取醫療風險基金按照醫療收入的千分比確定。固定資產折舊和無形資產攤銷應在現有資產折舊和攤銷的基礎上，考慮現有資產折舊和攤銷期限，以及預算年度將要購買的新資產的折舊和攤銷額。此處應區分使用財政資金和自籌資金購買的資產，因為使用財政資金購買資產的折舊和攤銷金額是不計入醫療業務成本支出的，而是計入當年的財政項目補助支出。其他費用可以采用先分類再編制的方法，比如培訓費等可以考慮按照定員標準來編制，會議費、業務招待費等按照定次標準來編制，通訊費、辦公費等可以通過定額標準來編制。

3.管理費用預算的編制。管理費用中主要是人員支出、固定資產折舊、無形資產攤銷和其他費用，編制方法同上述醫療業務成本中相應科目的預算編制。

四、項目預算的編制

項目預算主要包括基建項目、大型設備維修和購置、房屋維修等工程項目。項目支出一般具有專業性強、資金流出量大、實效較長的特點，故對公立醫院來說，項目支出必須與醫院的發展戰略緊密銜接，否則將造成資源的浪費。項目的立項必須根據當地財政和主管部門的要求，邀請專家對項目的可行性進行論證，從經濟效益、社會效益等角度進行論證，符合條件的項目才可以進入項目庫。主管部門和財政部門對公立醫院的項目支出管理是比較精細的，故對于公立醫院來說，項目的立項和醫院發展緊密銜接，落實主管部門和財政部門的管理要求，基本上就可以滿足日常管理需求。

通常應在業務預算和項目預算編制的基礎上，進行財務預算編制。財務預算是對公立醫院一定時期內運行的財務狀況、經營成果的預測，是以業務預算和項目預算的編制為數據支持的，通常包括資產負債表、收入費用支出總表、醫療收入費用明細表等。可能有人想說，如果業務預算和項目預算不準確，財務預算也就不準確，就沒有什么意義。在此，筆者想再糾正一次，全面預算不是要求準確地預測未來，而是確定一個好的目標，也是全體員工為之奮斗的目標。故財務預算的編制也是非常重要的，它是我們編制業務預算和項目預算的結果反映，具體編制方法在此不再贅述。

五、全面預算制度建設和編制過程中應注意的問題

1.全面預算制度的建設必須與公立醫院現有內部管理制度相融合。全面預算是一個系統的管理手段，它的存在有效依賴于現有的內部管理制度的運行，全面預算是強化管理的手段，不能有悖于且更不能替代現有的內部管理制度。特別是目前全面預算在公立醫院的運用屬于起步階段，任何一個管理工具在一個組織的運用都是逐漸滲透的過程，處于不斷完善的動態運動中，故全面預算在公立醫院的運用必須借助于現有的內部管理制度的平臺，與現有制度巧妙地融合，才能發揮全面預算的作用。

2.公立醫院全面預算制度的建設必須循序漸進，不可一蹴而就。全面預算是一個系統的工程，數據量相當的大，而目前大多數公立醫院的全面預算沒有現成的信息化系統借助，數據的來源大多依賴于財務的成本核算。全面預算的管理基本上借助于人工和Excel表格來實現，凡是有人干預的地方，必然造成失誤存在的可能性。在起步階段，筆者認為領導層和全體員工的全面預算的管理理念形成至關重要，人人都有預算管理意識，即使沒有做預算，每人做事前會考慮對預算的影響，時機成熟，相應逐步完善全面預算管理制度，將制度落到實處。一些單位應上級要求，組織體系和制度建設無一不漏，但整體的全面預算管理水平和信息化跟不上節奏，造成制度形式化，沒有任何約束力。長此以往，全面預算管理不但沒有發揮任何作用，反而成了科室和醫院的負擔，做此項工作純粹為了敷衍上級部門檢查。

3.全面預算財務準備工作要充分。全面預算的開展是一個系統化的工作，開展前期，應對全面預算在組織中的開展過程做一個計劃，每年的全面預算工作要開展到什么程度，通過什么樣的手段達到什么樣的效果，都應有一個清晰的計劃安排。一般情況下，第一步都是開展業務預算，收入如何編制，支出如何分類，必須清晰界定支出的歸口權限，可控與不可控支出的范圍。哪些屬于定額控制的部分，定額如何確定，多長時間應重新確定定額，如何與成本核算、科室核算進行數據銜接，都應該有一個合理的安排。盲目地開展會影響預算的剛性和嚴肅性，導致后續工作比較難開展。

4.歸口管理科室應充分發揮其職能。通常情況下，特別是以預算為科室的考核標準時，科室會低報收入、高報支出。故歸口管理的初審是非常重要的。歸口管理科室應加強與預算管理辦公室和各科室的溝通，合理選擇無限制申報預算或有限制申報預算，通過對科室支出的性質、優先次序、輕重緩急排序，合理地篩選支出項目，控制醫院整體的支出，保證收支結余，防止出現收不抵支或者造成醫療資源的不合理配置，降低運營效率。預算管理部門與醫院各科室的溝通必須通過歸口管理科室來實現，歸口管理科室必須按照醫院的發展目標，將預先確定的或者經科室申報后確定的歸口預算，按照一定的標準分解到各科室，并做好溝通與執行反饋工作。歸口管理主要是為了合理統籌，提高規模效益，故歸口管理科室對本科室歸口管理的資源應定期進行摸底，以醫院整體為單位統籌安排資源，降低資源的維護費用，防止科室對資源的浪費。

5.加強全面預算分析與考核。全面預算的分析是為了找出偏差的原因，根據偏差原因，決定是糾偏還是調整預算。分析方法主要是定量分析和定性分析，根據原因分清責任，應用SMART管理思想解決主要問題。對于發現的問題應結合考核制度進行考核，目前已有專家將平衡計分卡和KPI法的思想引入全面預算考核指標體系。筆者認為，公立醫院作為全民醫療健康保障的機構，它的健康發展有賴于醫生的醫療技術的傳承和創新，故在以平衡計分卡和KPI法的思想為基礎建立的全面預算考核指標體系中，應提高醫療質量、醫療創新和醫療教學的考核比重。此處的醫療教學不是指承擔的衛生行業的教學任務，而是單位內部甚至是科室內部的教學，主要是指對理論知識比較豐富。而臨床經驗比較欠缺的本單位醫生的教學工作。另外，應加強非財務指標的考核，已有研究表明優秀公司的KPI，超過80%的指標是非財務指標，只有不到20%的指標是財務指標。