基于衛生計生部門預算管理背景的公立醫院全面預算管理體系構建研究

方福祥

（云南省腫瘤醫院，昆明 650118）

《醫院財務制度》規定，國家對醫院實行“核定收支、定向補助、超支不補、結余按規定使用”的預算管理辦法。作為政府主辦的公立醫院，必須遵照政府制定的預算管理制度，按照當地財政部門及衛生計生主管部門的要求編制預算并進入財政預算管理體系，實現政府對公立醫院財政投入和資源配置的管控。基于這樣一個背景，公立醫院如何構建一個既滿足政府主管部門監管要求又符合醫院自身特點的全面預算管理體系，是各公立醫院及政府預算改革都應進行研究的重要課題。

一、部門預算與公立醫院全面預算的簡述

第一，部門預算。部門預算是由政府各組成部門依據其行使職能的需要，按照政府指示和財政部門的要求，組織相關下屬預算單位進行本部門收支預算的編報。政府的預算管理以部門為依托，按照部門進行預算的編制，一個部門一本預算。通常情況下，每個部門預算的編制單位既包括行政單位，又包括其下屬的事業單位，編制內容主要包括收入、基本支出和項目預算等，由基層預算單位編制，逐級上報、審核、匯總成本部門預算，經財政部門審核并提交立法機關依法批準后執行。衛生計生部門預算就是由衛生計生部門及下屬單位按照財政統一的標準、格式及要求編制的綜合性預算。公立醫院預算是衛生計生部門預算的重要組成部分，醫院每年都要按照衛生計生部門的要求進行預算及決算的編報。

第二，公立醫院全面預算。公立醫院全面預算管理是一種集戰略化、體系化，并反映管理者經營思路，高度凝聚戰略、戰術及具體操作手法為一體的現代醫院組織管理模式。全面預算管理的起點是醫院的發展戰略，核心是醫院經營管理的全過程，它通過業務、人財物、信息資源的整合，以及有效的分授權措施、績效考核等來實現對醫院未來整體經營規劃的總體安排，是集規劃、控制、協調、考評及整合職能為一體的綜合性預算管理體系。從內容上來看，醫院全面預算主要包括運營預算、資本預算，最后以財務預算為終點。

二、現行衛生計生部門預算管理模式下醫院實施全面預算管理存在的主要問題

第一，國家及地方政府主管部門對醫院實施全面預算管理尚無細化的規章制度及完善的理論支撐體系。自2012年新《醫院財務會計制度》開始實施，全面預算管理理念才被正式引入公立醫院，隨后僅是在《關于加強公立醫院財務和預算管理的指導意見》等相關文件中提出一些要求，后續就沒有操作性強、完整的、體系化的制度跟進。公立醫院全面預算管理應該如何開展，誰來做、如何做、結果如何等都是問題。在這樣一個政策環境下，各公立醫院雖然在不同程度地推進全面預算管理，但因缺乏實施層面的政府指導意見及制度保障，大部分公立醫院的預算管理僅停留在向上級部門編報預算的層面。預算內容不全面，編制方法單一，信息化程度低，預算編報基本沒有結合醫院戰略。加之上級部門對醫院預算的執行監督僅限于財政資金，對醫院的業務收支預算執行情況采取粗放的管理模式，導致醫院全面預算管理體系構建不暢、實施受阻。

第二，醫院全面預算進入衛生計生部門預算體系的方式方法受限，導致部門預算與醫院全面預算嚴重脫節。2015年1月1日，我國修改后的《預算法》正式實施，要求實行全口徑預算，統籌配置所有收支。自此，醫院的部分業務收支預算也進入衛生計生部門預算體系。同屬預算，但醫院全面預算和部門預算在定義、適用范圍、框架結構、發揮作用等很多方面均存在差異，醫院全面預算和部門預算一直無法有效銜接，在實踐中造成“兩張皮”現象。一方面，部門預算因缺少執行基礎而難于應用到醫院經濟管理工作中；另一方面，醫院內部細化的全面預算管理方案因得不到財政、衛生等主管部門的批復而缺乏執行依據，從而導致公立醫院構建全面預算管理體系不順暢，部門預算和醫院全面預算管理職能無法發 揮，二者的比較分析（見表1）。

表1 衛生計生部門預算和醫院全面預算的對比分析

第三，預算編制思路過于專業化，基于財務角度而不是業務角度，業務部門不懂財務術語，使得部門預算及醫院預算都難以面向“全員”，在實施層面更是難于為繼。據了解，目前大部分醫院預算科目的設置與會計科目基本一致，如同部門預算的政府收支分類科目一般專業，必然不可能做到“全員”。因為業務人員不懂財務術語，不懂每個預算科目應該預算什么事項，從而產生為難、抵觸情緒。按照這樣的思路編制出來的預算變成了主管部門及醫院財務人員的“大匯總表和統計表”，無法將預算編制延伸到業務層面上進行分析。

三、衛生計生部門預算管理模式下公立醫院構建全面預算管理體系的對策建議

（一）政府主管部門層面

1.財政、衛生計生等公立醫院主管部門進一步細化部門預算相關制度，建立健全公立醫院全面預算管理制度體系，加強預算改革與會計核算之間的協調性，并對兩種核算體系下的預算管理銜接出臺具體的操作規定，明確實施層面主管部門與醫院的職責及分工。

2.財政、衛生計生等公立醫院主管部門加大對醫院實施全面預算管理的引導、監督及考核力度。可采取以下措施：一是對公立醫院內部細化的全面預算管理方案進行批復，將醫院全面預算管理的內容納入財政預算體系進行監管；二是將醫院全面預算管理實施情況納入上級部門對醫院領導的考核中，提高醫院對預算管理的重視程度；三是改進預算管控手段及預算績效考核方式，提供預算管理的有效性。

（二）公立醫院層面

1.求同存異，實現部門預算與醫院全面預算的有效銜接。公立醫院全面預算是衛生計生部門預算編制的基礎，衛生計生部門預算是公立醫院預算執行的依據，二者既緊密關聯又各成體系。公立醫院實施全面預算必須在衛生計生部門預算的總框架下開展，因此，醫院要構建行之有效的全面預算管理體系，必須做好二者的銜接，求同存異，統籌推進醫院全面預算管理和部門預算，構建既滿足衛生計生等主管部門預算管理要求，又滿足醫院內部管理需求的全面預算管理體系。

2.從法律約束性的角度來考慮，部門預算是經過各級人民代表大會審查批準的具有法律效應的文件，二者在預算管理目標、預算編制口徑、項目實施要求、政府采購計劃、績效考核目標及預算實施的剛性約束等方面應該保持一致。從管理有效性的角度來考慮，二者應當有所區別，公立醫院應在報送上級主管部門預算的基礎上，結合醫院內部管理需求對部門預算進行補充、細化及完善。如：在衛生計生發展戰略的總框架下，細化、個性化醫院自身發展戰略；結合醫院實際情況分解落實預算工作目標，細化內部成本管控要求；在項目預算管理、預算編制內容及方法等方面，對部門預算進行細化補充。通過部門預算和院內預算的相互補充及銜接，避免二者在實踐中“兩張皮”的情況。

（三）搭建有效的配套體系

1.建立醫院四級預算管理組織體系。醫院的組織形式決定著醫院預算管理的形式，而預算編制的組織形式、編制方法和程序決定著預算管理的工作效率。醫院應在現有行政組織基礎上，根據預算責任歸屬、預算歸口、預算考核等多方因素，設置四級預算管理組織體系：一級預算組織體系包括黨政聯席會、預算管理委員會等決策機構；二級預算組織體系是預算管理辦公室，負責醫院預算管理工作的組織、實施、監督、調整等具體內容；三級預算組織體系是預算歸口管理職能部門，負責組織四級預算科室編制歸口預算，審核、匯總、監督四級預算科室的預算并上報預算管理辦公室；四預算組織體系是各業務科室，屬于預算的編制及執行機構。通過四級預算組織體系的建立，明確各級組織、各類人員在醫院全面預算管理工作中的工作范圍、工作目標、管理權限和工作程序，切實實現預算從基層編起，全員參與，夯實預算準確性的基礎，為部門預算及全面預算管理搭建好管理平臺。

2.構建醫院全面預算管理制度體系。醫院全面預算管理本身就是一項系統工程，涉及醫院經濟管理的方方面面。“統一領導，集中管理”的財務管理體制，也決定了醫院全面預算管理制度的高度集中性。因此，醫院實施全面預算管理除了要在國家、行業財經法規、制度的前提下開展之外，還要嚴格按照財政部門預算管理規定、醫院財務制度的規定及醫院實際情況來制訂全面預算管理制度。建議醫院從以下四個方面來構建全面預算管理制度體系：一是建立預算管理基本制度，明確推行預算管理的基本依據和規范；二是建立預算管理工作制度，明確預算編制、執行、控制、分析、調整、考核等工作的具體任務、程序、方法、規定等；三是建立預算管理責任制度，實施歸口管理，明確各科室、各崗位在預算管理中的職責權，保障預算管理各環節工作的順利實施；四是完善財務管理制度、人事制度等預算實施保障制度，保障醫院預算工作的順利開展。

3.完善醫院預算管理的內容體系。預算要全面，首要要求就是內容要全面，醫院應在部門預算的基礎上細化預算管理內容，構建一個囊括運營預算、資本預算和財務預算的全面預算管理內容體系。首先，運營預算應將醫院的收支全部納入預算管理，具體包括醫療業務收支預算、財政補助收支預算、科教收支預算、其他收支預算。為有效銜接部門預算與醫院預算，提高醫院預算管理工作的高效性，確保各口徑財務數據的一致性，在運營預算編制科目的設置上，應綜合考慮政府收支分類科目、醫院會計科目的設置情況及業務科室的接受程度；資本預算應包括醫院預算期內進行的所有資本投資活動，如固定資產購置預算、信息類項目預算、基建工程預算等，該部分預算應與部門預算編報的項目預算及政府采購預算同部署，確保編報口徑的一致性；財務預算是在運營預算、資本預算的基礎上編制的綜合性預算，可以綜合反映預算期內醫院的財務狀況、經營成果和現金流量，是對醫院經營情況的預測和警示，編制內容主要包括收入支出總預算、預計資產負債、預計收支結余、預計現金流量等。部門預算不涉及財務預算的編制，財務預算的編制是為滿足醫院內部管理需求。

4.設計合理的預算管理指標體系。醫院應改變傳統的預算編制思路，打破以往單純地對收入支出等預算科目以金額的形式進行編報的方式，從業務角度出發設置合理的預算管理指標體系，包括預算目標指標體系、預算項指標體系、預算考評指標體系，實現預算的編制、執行、考核與業務管理的一體化，實行全面綜合的預算管理。預算目標指標體系是以財務及非財務指標值的形式量化醫院戰略目標，設置預算目標指標時應多維度考慮，不僅要從業務層級角度進行預算目標項的分解，還要結合責任主體進行分解，只有將責任落實到主體上的預算目標才是有意義的目標；預算項指標體系是用于標識一系列財務收支科目的預算事項名稱，簡言之，就是將預算科目業務化、通俗化。預算項的設置應基于業務、直觀、簡潔、統一、易維護，醫院應結合自身需要進行定義和設置，收入預算項可以按來源進行設置，并結合醫療業務管理指標，如門診人次、住院床日、出院人次、均次費用、藥占比等醫療管理指標。通過對這些指標進行引導及管控，一方面，實現了醫院醫療質量的管控，且易被業務科室接受；另一方面，這些指標可以順暢地換算成以金額形式表現的收入預算，實現了收入預算的科學編制。支出預算項可以按用途進行設置，預算項名稱的設置可以完全脫離會計科目，由業務科室按照預算項進行預算的編制，對于專業的部門預算、財務預算等報表，可通過對政府收支分類科目、預算項、會計科目進行關聯設置來生成，三者的設置及關聯舉例（見表2）。預算考評指標體系的建立是全面預算考評的核心，醫院應當從全局出發，設計合理的考評指標體系，對醫院整體的預算執行情況進行公正、客觀的綜合考評。醫院可以將平衡計分卡（BSC）思想及關鍵績效指標（KPI）法引用到預算考評指標體系的設計中，同時兼顧時間維度和空間維度，有效結合財務指標與非財務指標。

表2 醫院預算項與衛生計生部門預算及醫院會計核算銜接舉例

續表

5.構建全面預算信息化體系。醫院全面預算是一個龐大的系統工程，涉及醫院經濟管理的方方面面，涵蓋業務預算、資本預算、財務預算等內容，需要整合大量的財務及非財務信息。因此，為進一步推動醫院全面預算管理工作，搭建全面預算管理信息平臺，提高管理效率，醫院應做好兩方面的信息化建設工作：一是建立醫院全面預算管理信息系統，實現預算編制、執行、控制、分析、考核等全程的信息化管理，實現預算管理決策層、管理層和執行層的角色分工和有效控制。二是以全面預算管理信息系統為核心，引入系統接口，將會計核算、成本核算、HIS收費、物流管理、資產管理、合同管理等系統鏈接起來，搭建溝通協調信息化管理平臺。實現信息資源共享，保證預算數據的準確性，保障執行情況的實時反饋；實現醫院各級預算科室與各類人員的協同、全面預算系統與業務系統協同；加強醫院內部控制力度、深度，避免人為因素干擾，按規程進行全面預算管理，提高醫院整體運作效率。