缺血性腦小血管病危險因素分析及其對急性腦梗死患者預后的影響

許新書 翟宏江 胡文霞

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD )是指各種病因導致的腦內小血管發生病變從而出現一系列臨床、影像、病理改變的綜合征。受影響的小血管主要為腦內小動脈、小靜脈、微動脈、微靜脈、毛細血管，臨床表現主要為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質下白質病變、腦微出血、微梗死[1]。在我國，CSVD所引起的腔隙性腦梗死占缺血性腦卒中的25%～50%[2]，也是影響急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)患者預后的重要危險因素[3-5]。筆者在臨床工作中也發現，合并腦小血管病的急性腦梗死患者相對來說預后不佳。腦卒中為全球第2大致死病因，我國ACI約占腦卒中的70%，具有高發病率、高致死率、高致殘率的特點，對我國公共衛生及社會經濟造成了沉重負擔。本研究通過對60例接受重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓的ACI患者的臨床資料進行回顧，分析腦小血管病的危險因素，及腦小血管病對經過積極治療的急性腦梗死患者預后的影響，以期為腦血管病的預防及臨床治療提供指導和新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取的病例為2014年4月至2016年7月在六安市人民醫院接受rt-PA靜脈溶栓治療的60例ACI患者，其中男性35例，女性25例，年齡41～85歲，平均(65.58±10.44)歲。所有患者所接受的溶栓方案均符合我國《重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識》[6]的要求，并滿足以下要求：①接受rt-PA靜脈溶栓的時間均為ACI發病后4.5 h內，應用美國國立衛生院卒中量表(the National Institutes of Health Storke Scale,NIHSS)[7]進行溶栓前的神經功能評估，選取NIHSS評分4～22分的患者；②接受rt-PA靜脈溶栓的劑量均為0.9 mg/kg，總量均不超過90 mg；③于溶栓后24～48 h內接受腦MRI、頸部血管彩超、腦MRA或CTA檢查評估腦血管情況；④入院24 h內采集空腹靜脈血進行了血脂、血糖、同型半胱氨酸等指標的檢查。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料收集 統計研究對象的性別、年齡、相關病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、大血管狹窄)、溶栓時間(door-to-needle時間)、入院NIHSS評分、發病90天時的改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評分[8]。

1.2.2 血液標本采集 所有研究對象均于入院24 h內采集空腹靜脈血進行血脂、血糖、同型半胱氨酸等指標的檢驗。

1.2.3 CSVD診斷 根據2015年中華神經科雜志發布的《中國腦小血管病診治共識》中推薦的CSVD的影像學診斷標準[1]分析60例患者的腦MRI資料，并根據診斷結果將入選病例分為兩組，一組為CSVD組，共43例，男性26例，女性17例；另一組為非CSVD組，共17例，男性9例，女性8例。

2 結果

2.1 單因素分析 CSVD組與非CSVD組間年齡、高血壓比率、高血糖比率、高同型半胱氨酸比率差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 多因素logistic回歸分析 將單因素分析有差異的因素納入多因素回歸分析，納入回歸分析的有年齡、高血壓、高血糖、高同型半胱氨酸，結果顯示，以上4個指標均為CSVD的危險因素。詳見表2。

表1 常見危險因素的單因素分析

表2 多因素logistic回歸分析

2.3 預后對比 入院時兩組患者的NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05)，以發病后第90天兩組患者的mRS評分[(2.60±1.56)分 比 (1.65±1.08)分]差異有統計學意義(t=2.297，P=0.024)，CSVD組預后較非CSVD組差。

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，CSVD已經成為臨床常見的腦血管疾病，它是造成老年人卒中、步態異常、認知障礙等原因之一。在我國，CSVD所引起的腔隙性梗死占缺血性卒中的25%～50%，但因其隱匿起病、進展緩慢、臨床表現復雜，診斷較為困難。隨著臨床神經影像學技術的不斷提高, CSVD越來越受到臨床研究者的關注。CSVD影像學上主要表現為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質下白質病變、腦微出血、微梗死，目前CSVD的診斷主要依靠影像學檢查，專家共識推薦MRI作為首選檢查手段[1]。

本研究通過回顧部分溶栓患者的病例資料，發現年齡、高血壓、高血糖、高同型半胱氨酸血癥可能為CSVD的危險因素。CSVD的諸多影響因素中，年齡、糖尿病、高血壓最為常見，并被認為是形成腔隙灶的直接原因[9-10]，其中，高血壓的相關性最為明顯[11]；血脂異常也對CSVD的形成有促進作用[5]，但與本研究的結果不一致，可能與本研究的樣本量相對較小有關。另外，高同型半胱氨酸血癥亦為CSVD的危險因素，這對ACI的預防具有一定的指導意義。但是，本研究的樣本量還相對有限，有待于擴大樣本量進行進一步深入研究。

目前，ACI最有效的治療方法仍為時間窗內血管再通，本研究所選取的病例均在時間窗內采取了積極的溶栓治療，但研究顯示，存在CSVD的患者預后相對較差,導致此結果的原因可能為腦小血管發生病變后增加了腦血管床的阻力，導致腦血流自動調節功能下降，從而使腦組織灌注減少[1]，而腦梗死后積極救治的目的就是為了挽救缺血半暗帶，減少神經細胞的不可逆損害，除血管再通之外，主要依靠側支循環的灌注，若側支循環灌注不佳，在一定程度上會影響預后。

總之，CSVD常見，是影響老年人健康的重要問題，做好腦血管病的一級和二級預防是降低腦血管病發病率、復發率、致殘率的關鍵。在可能存在的危險因素中，年齡是不可干預的，但血壓、血糖、同型半胱氨酸、血脂等指標是可干預的。目前，臨床工作者對該病認識不足，對該病的診斷和治療還不規范，有待于廣大醫務工作者針對此病進行深入的基礎和臨床研究。