追蹤方法學在改良皮下注射低分子肝素鈣中的應用

房文瑞，張 瑞，魏曉輝，周方方，鄭 瑩，李曉凡

（河南科技大學第一附屬醫院腫瘤放療科，河南 洛陽 471000）

低分子肝素鈣（Low molecular weight heparin，LMWH）是一種新型抗凝藥，常用于預防和治療血栓栓塞性疾病。因腹壁皮下血管、淋巴管豐富，易于吸收，所以通常選擇腹壁前外側皮下注射途徑給藥。但若操作不當，極易引起注射部位疼痛、皮下出血，甚至皮膚壞死，增加了患者的痛苦，也影響了治療效果[1]。

追蹤方法學是一種過程管理的方法學，是對患者在整個醫療系統內獲得的診療、護理和服務經歷進行追蹤的方法[2]。劉廷芳[3]等建議將追蹤方法學與品管圈、根本原因分析、失效模式和效果分析等管理工具合成化應用，以促進醫院形成醫療質量持續改進和強化醫療安全的長效機制?，F就追蹤方法學在改良皮下注射低分子肝素鈣中的應用體會報告如下。

1 研究方法

1.1 成立追蹤檢查小組

由科室護士長、1名N3級護士、1名N2級護士共同組成追蹤檢查小組，查閱文獻并結合低分子肝素鈣說明書，制訂本科室護理追蹤方法學質量考核實施方法。

1.1.1 考核的具體步驟

具體包括：①確定追蹤考核檢查項目，本研究確定“低分子肝素鈣注射后皮下出血發生率”為檢查項目。②確定追蹤檢查標準。③確定追蹤的目標患者。④確定追蹤路線及流程。⑤制訂具體考核追蹤內容。⑥通過查閱文獻，制定低分子肝素鈣皮下注射操作標準。

1.1.2 確定追蹤檢查標準

主要依據《三級綜合醫院評審標準（2010版）》的第五章護理管理與質量持續改進。

1.2 確定追蹤目標患者及路線

皮下注射低分子肝素鈣患者→觀察注射部位局部皮膚情況→調閱該患者的住院病歷→現場觀察護理人員操作方法→調查科室對皮下注射低分子肝素鈣患者的宣教資料。

1.3 追蹤檢查路線及路線追蹤內容

根據追蹤方法學的要求，減少檢查書面文件的時間，檢查考核主要以現場查看、實際勘察為主，確定主要的考核檢查內容如下。

1.3.1 質性訪談

訪談對象：全體18名護士及隨機抽取的20例患者；訪談方法：調查式訪談；訪談內容：護士操作前準備工作、進針角度、藥液推注時間、針頭停留時間及患者按壓方法等。

1.3.2 案例追蹤

隨機抽取3例皮下注射低分子肝素鈣的患者，現場觀察護理人員皮下注射低分子肝素鈣的操作方法；追蹤內容：患者配合情況、護士操作方法、患者注射部位局部皮膚情況及護士健康教育內容。

1.4 結合品管圈方法進行護理質量持續改進。

2 追蹤管理方法

2.1 現狀把握

科室對2016年10～12月皮下注射低分子肝素鈣的36例患者進行資料收集統計，發現皮下注射低分子肝素鈣的患者中，幾乎所有患者注射部位局部皮膚都會出現不同程度的皮下出血。

2.2 原因分析

科室全員召開會議，對皮下注射低分子肝素鈣造成皮下出血、硬節疼痛的問題通過查閱文獻，及結合現場查看護士操作方法，運用根本原因分析法和魚骨圖等工具進行原因分析。

2.2.1 人為因素

護理管理者不重視，對過程質量疏于管理；護士相關知識缺乏，沒能夠仔細閱讀藥物使用說明書。

2.2.2 注射方法不當

仍使用傳統的皮下注射法，注射針頭帶藥，注入藥液速度過快或過慢。

2.2.3 拔針后按壓不當

按壓時間過短，按壓時局部揉搓或壓迫力度過大。

2.3 制訂改進方案

通過原因分析，參考文獻資料，制定改良后皮下注射低分子肝素鈣的方法。

2.3.1 注射部位選擇

嚴格按照低分子肝素鈣注射液說明書安置患者于仰臥位，雙下肢微屈，利用標注卡在腹部選擇注射部位（標注卡的使用參照說明及附圖1），注射范圍為以肚臍為中心，上下5 cm、左右10 cm，避開臍周2 cm處，注射時在患者腹壁左右交替注射，同側2次注射間距＞2 cm[4]，同時避開腹直肌，腰帶處皮膚及皮膚破損處，手術瘢痕，硬結或痣的部位。

附圖1

說明：在肚臍參照孔上下5 cm左右10 cm內均勻設置有圓孔，并且在肚臍周圍2 cm半徑內均不設置圓孔，圓孔直徑設為1 cm，數量為20個，相鄰圓孔間最近距離為2 cm，每個圓孔下方設置有日期記錄區，指導下次的注射部位的選擇，左右交替進行，圓孔不重復利用，從而達到每次注射部位之間間距至少2 cm的目的。

2.3.2 注射方法

2.3.2.1 留置氣泡技術

在抽藥后進行排氣時保留0.1 mL空氣，將針頭向下，將空氣彈至藥液上方，進針時不再排氣[5]。

2.3.2.2 進針法

一只手拇指和食指將注射部位的皮膚提起成皺褶狀,另一只手持注射器垂直進針，進針深度為針頭的1/2～2/3。規定藥物推注時間10 s，推注結束后仍需停留10 s方可拔針，整個注射過程中維持皮膚褶皺的存在[6]。

2.3.2.3 按壓方法

沿進針角度垂直拔針后立即用棉簽按壓，按壓力度不宜過重，下陷深度以0.5 cm[7]為宜按壓處切忌揉搓，按壓時間不低于9 min[8]。對于凝血功能障礙或大劑量使用抗凝劑者可適當延長壓迫時間。

2.3.3 健康教育

注射后禁止在注射區域熱敷、理療或用力按揉，褲帶勿系過緊，最大程度避免毛細血管破裂。同時向患者發放健康教育單頁，并編制記憶口訣方便患者理解和配合。

2.4 護理人員的培訓及效果評價

方案制定后，召開科室護理人員大會，學習改良后皮下注射低分子肝素鈣的標準和操作規程，強調操作過程中護理行為標準及其落實，使所有的護理人員對規程與行為標準達成共識?？剖覍藴实穆鋵嵅欢〞r抽查，若培訓效果不顯著，則由追蹤管理小組重新修訂，重新討論通過，再次進行培訓和效果評價，如此循環，直至達到明顯效果。

2.5 評價方法

2.5.1 皮下注射低分子肝素局部出血判定標準[9]

淤斑直徑＜0.5 cm為輕度出血，也可稱為不出血；淤斑直徑0.5-2 cm為中度出血；淤斑直徑＞2 cm，或有硬結為重度出血。由護士在注射24 h后進行觀察。

2.5.2 比較追蹤方法學實施前（2016年10～12月）和實施后（2017年1～3月）注射低分子肝素鈣后出現皮下出血的發生率。

2.6 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，采用x2檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結 果（見表1）

表1 追蹤方法學實施前后低分子肝素鈣注射后皮下出血發生率比較

4 討 論

追蹤方法學是國外醫院近幾年來醫院評價中出現的一種體現以患者為中心的評價方法。我科在實施護理質量追蹤管理后，及時發現現存和潛在的護理質量問題，分析原因，及時整改，使各項護理服務更人性化，管理科學化，從而提高患者的滿意度，使護理質量與服務的持續改進成為每個護理人員的主要責任，調動人人參與護理質量管理的積極性，更加有利于醫院護理服務質量和管理水平的不斷提高。