惡性腫瘤患者D-2聚體與PICC置管靜脈血栓形成相關性研究

胡江娟，鄒鳳麗，侯 燕

（新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆 烏魯木齊 830001）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（即PICC管）是指從肘部淺靜脈穿刺置入，導管尖端位于中心靜脈的深靜脈內，目前已廣泛應用于需長期輸液的患者，對于需要反復多次化療的惡性腫瘤患者更是一種相對安全可靠的選擇。PICC不僅減少了腫瘤患者重復靜脈穿刺的痛苦，還能避免化療藥物外滲引起的靜脈炎或組織壞死及反復靜脈穿刺引起的機械性靜脈炎的發生。然而，隨著PICC的廣泛應用，其并發癥也日益突顯，靜脈血栓形成為其嚴重并發癥之一，常危及患者生命。腫瘤患者高凝狀態是靜脈血栓形成的血液學基礎，而D-D的異常增高常提示腫瘤患者處于高凝狀態[1]。因此本研究回顧性分析我院158例經PICC置管的惡性腫瘤患者D-D水平在不同時間點的變化，探討其PICC置管后血栓形成的影響及預警作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年1月～2015年6月間收治的行PICC置管治療的惡性腫瘤患者158例為研究對象，其中男78例，女80例，年齡28～67歲，平均年齡（51.3±0.6）歲，肺癌50例，宮頸癌35例，乳腺癌30例，食管癌18例，直腸癌12例，胃癌6例，鼻咽癌4例，腦膠質瘤3例。所有患者均采用常規PICC置管。

1.2 材料

本研究中使用的PICC管均為德國貝朗公司生產的Certo Splittcocan 375 PICC導管。

1.3 研究方法

158例患者均在超聲引導下選擇頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈行常規PICC置管術，術者均為PICC置管術持證上崗人員。在T0（PICC置管前0～1天）、T1（PICC置管后4～7天）時間點上采用法國STAGO全自動血凝儀及其配套試劑測定血清中D-D水平。依據血凝儀參數規定D-D正常水平為0～0.55 mg/L。置管后對PICC管進行常規的護理及維護，依據超聲檢查結果是否有血栓形成分為血栓組及無血栓組。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者性別、年齡比較

158例惡性腫瘤患者中，經超聲檢查結果證實發生血栓者34例，無血栓者124例，血栓發生率為21.5%，兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 T0時間點D-D水平

血栓組D-D水平為（1.89 ±2.27）mg/L，無血栓組D-D水平為（1.70±1.97）mg/L，兩組患者D-D水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者T0時間點D-D水平比較（±s，mg/L）

表1 兩組患者T0時間點D-D水平比較（±s，mg/L）

分組 D-D t P無血栓組 1.70±1.97 0.482 0.631血栓組 1.89±2.27

2.3 T1時間點D-D水平

血栓組D-D水平為（3.19±2.52）mg/L，明顯高于無血栓組的（1.86±1.70）mg/L，差異有統計學意義（P=0.006）。見表2。

表2 兩組患者T1時間點D-D水平比較（±s，mg/L）

表2 兩組患者T1時間點D-D水平比較（±s，mg/L）

分組 D-D t P無血栓組 1.86±1.70 2.897 0.006血栓組 3.19±2.52

2.4 血栓組T0、T1時間點D-D水平

血栓組PICC置管4～7天后（T1時間點）D-D水平明顯高于置管前0～1天（T0時間點），差異有統計學意義（P=0.030）。見表3。

表3 血栓組T0、T1時間點D-D水平比較（±s，mg/L）

表3 血栓組T0、T1時間點D-D水平比較（±s，mg/L）

變量 D-D t P T0 1.89±2.27 2.220 0.030 T1 3.19±2.52

2.5 無血栓組T0、T1時間點D-D水平

無血栓組T0、T1時間點D-D水平分別為（1.70±1.97）mg/L、（1.86±1.70）mg/L，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

變量 D-D t P T0 1.70±1.97 0.651 0.515 T1 1.86±1.70

3 討 論

目前我國惡性腫瘤發病率明顯升高，化療作為腫瘤患者的主要治療手段之一，絕大多數腫瘤患者需要4～6周期化療，甚至更長時間。PICC置管因其可使化療藥物直接通過導管輸入患者體內，不僅有效的減輕了因反復穿刺對患者外周血管的損傷，還避免了化療藥物等外滲引起的靜脈炎甚至組織壞死，保證了輸液安全和輸液質量[2]，因此廣泛應用于腫瘤患者。然而PICC置管并發癥也時有發生，包括導管阻塞、靜脈炎、穿刺點出血、靜脈血栓形成及感染等，其中靜脈血栓形成被認為為最嚴重的并發癥，常常危及患者生命。本研究中，腫瘤患者PICC置管后血栓發生率為21.5%，較國外研究略有增高，可能與本研究中研究對象均為腫瘤患者，且大部分為肺癌、宮頸癌等易致血栓形成高發病種有關。

靜脈血栓形成的原因主要包括以下三大要素：血液高凝狀態、靜脈血流滯緩以及靜脈壁損傷。惡性腫瘤患者本身普遍存在高凝狀態[3-4]，為靜脈血栓發生的高危人群。PICC置管加重靜脈血栓形成的風險主要原因可能為：（1）穿刺置管時損傷血管內膜，置管成功后導管長期置于血管中并隨著患者上肢的活動對血管內皮細胞產生機械性刺激進而誘發血栓形成；（2）PICC置管后因患者擔心導管脫落致使導管側肢體隨意性的自主活動受限制，加之置管后血管腔相對變窄等使血液瘀滯，血流緩慢，促使血液產生高凝狀態。D-D是血漿中的纖維蛋白原在凝血酶的作用下形成纖維蛋白單體，纖維蛋白單體經活化因子X交聯后在經纖溶酶降解產生的特異性終末產物，是體內高凝狀態和纖溶系統亢進的重要分子標志物，其水平的增高表示繼發性纖溶亢進[5]，易促進靜脈血栓形成。本研究中，腫瘤患者再加上PICC置管高風險因素，增加了靜脈血栓形成的危險性；在PICC置管前0～1天（T0時間點）及PICC置管4～7天后（T1時間點）動態檢測了D-D水平，我們發現，在血栓組患者中，T1時間點D-D水平較T0時間點明顯增高（3.19±2.52 mg/L vs 1.89±2.27 mg/L），而在非血栓組患者中，兩個時間點上的D-D水平并無太大差異，且在置管后4～7天血栓組D-D水平較非血栓組明顯增高（3.19±2.52 mg/L vs 1.86±1.70 mg/L），提示我們，在置管后4～7天監測D-D水平對血栓形成具有預警作用，如D-D維持高水平狀態高度提示靜脈血栓發生的可能。

因此，為了有效預防腫瘤患者PICC相關靜脈血栓栓塞的發生，醫護人員應當定期監測患者凝血功能，尤其是D-D水平，注意變化趨勢，對靜脈血栓發生高風險患者采取針對性的治療及護理措施，預防血栓的發生，更好的造福于廣大腫瘤患者。