海南省城鎮居民醫療保險實施現狀研究

錢清逸 陳明學 謝階玉 林丹

摘要：在全面深化改革的今天，國家越來越重視對社會醫療保險體系的建設和完善。澄邁縣作為海南省城鎮居民醫療保險制度的試點市縣，較早建立起了城鎮居民醫療保險制度。該制度實施至今，雖取得一定的成績，但在運行過程中仍存在著不同層次的問題。本文試圖通過對澄邁縣城鎮居民醫療保險實施現狀的調查研究，找出制約海南省城鎮居民醫療保險持續健康發展的因素，并嘗試提出解決之道，以便能推動海南省城鎮居民醫療保險制度的完善與發展。

關鍵字：城鎮居民；醫療保險；澄邁縣

隨著社會經濟的發展，社會轉型進入深水區，人們看病貴就醫難等問題成了影響社會和諧穩定的一個重要因素。為解決廣大群眾醫療保障問題，繼城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療之后，國家開始推行了城鎮居民醫療保障制度。城鎮居民醫療保險制度主要面向的群體是未成年人和沒有工作的居民，并以“家庭繳費為主，政府適度補助為輔”為籌資原則，參保居民根據繳納的醫保費用獲得相應的醫療待遇。城鎮居民基本醫保試點工作自2007年開展以來取得了一系列的成就，從參保率、籌資水平和報銷水平等方面來看都有明顯的提高。隨著受惠人群的不斷增多，再加上新農合和城居保也逐步實現區域統籌，一種覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系正在初步形成，這將為日后實現全民醫保的目標奠定扎實的基礎。

一、澄邁縣基本發展情況

（一）澄邁縣經濟發展情況。

澄邁縣毗鄰省會海口市，常住人口近48萬人，戶籍總人口58萬余人，現轄金江、老城、中興等11個鎮，154個村委會，22個社區居委會，867個自然村。2016年，澄邁縣生產總值為286.78億元，比上年同期增長了9.1%，增速高于全國2.4個百分點、高于全省1.6個百分點，排名全省第三位。其中，第一產業增長6.8%，實現增加值74.01億元，；第二產業增長7.5%，實現增加值106.79億元，；第三產業增長12.5%，實現增加值105.98億元，。

（二）澄邁縣城鎮居民醫療保險制度建立情況。

在全國城鎮居民醫療保險改革的背景下，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、《勞動和社會保障部關于認定2008年城鎮居民基本醫療保險擴大試點城市名單的批復》（勞社部函〔2008〕24號）等文件的精神，再結合實際情況，2008年海南省人民政府發文公布了《海南省區域統籌區城鎮居民基本醫療保險實施辦法》（瓊府辦〔2008〕31號）。按照此文件的要求以及《海南省區域統籌區城鎮居民基本醫療保險實施辦法》的規定，在包括澄邁縣、文昌市、瓊海市、洋浦經濟開發區等地區范圍內建立起以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度區域統籌區，統一經辦機構、籌資標準、征收機構、待遇支付標準等內容。

澄邁縣自2008年開始推行城鎮居民醫療保險以來，城鎮居民醫療保險事業得到快速的發展。到2011年，澄邁縣城鎮居民醫療保險參保率就已達到98.61%，提前三年完成國家下達給海南省政府的醫改目標任務。2014年，澄邁縣參加該保險的總人數為82899人，其中未成年人為29523人，成年人53376人。2016年，全縣參加城鎮居民醫療保險總人數增至91706人。同時，自2016年11月起，澄邁縣均開通了多種繳費方式供居民選擇，除了現金繳費以外，居民還可以采取非現金的方式進行繳費；此外，居民可以擺脫參保區域限制，實現本省跨區繳費。這些發展和變化見證了澄邁縣在推行城鎮居民醫療保險制度建立過程中所取得的成就。

（三）澄邁縣居民對城鎮居民醫療保險的認知情況。

本課題組成員利用暑假時間就“海南省澄邁縣城鎮居民醫療保險現狀”這一問題對澄邁縣居民進行了問卷調查。課題組成員向澄邁縣居民隨機發放300份問卷，最終共收回272份問卷，其中有效問卷為236份。調查顯示：1.參與本次調查的被調查者普遍對于海南省現行的城鎮居民醫療保險制度持積極和肯定的態度，并對目前的實施現狀較為滿意。2.超過72%的被調查者對于該類醫療保險有不同程度的了解，但也存在近3成的被調查者對該項惠民政策不是很了解，甚至完全不了解。如果這項數據具有普適性，這將反映出，在澄邁縣58萬余人中，有將近17萬人并未獲取到有關城鎮醫療保險的信息，更不要說享受到該項政策帶來的實際便利，而我們也在調查中發現，除了6%的被調查者對參加城鎮醫療保險持無所謂的態度外，其余所有的被調查都認為有必要參加該保險。也就是說，在認為參保有必要的群體中還存在著對該項保險完全不知情的人群，在這中間存在嚴重的信息不對稱現象。3.只有4成左右的參保者能夠減輕60%以上的醫療負擔，這對于城鎮居民醫療保險面向的主體——學生、靈活就業者和無業者而言是遠遠不夠的，這反映出醫療保險待遇支付比例有待提高的問題。4.在被調查的未參加海南省城鎮居民醫療保險的群體中，有超過半數的人是因為已經參加了其他形式的保險而無需重復參保。

二、澄邁縣城鎮居民醫療保險在實施中存在的問題及成因

城鎮居民醫療保險制度的推出及發展對于人們的健康生活而言意義非凡。該制度自實施以來整體運行態勢較好，在保障社會醫療衛生水平方面發揮著巨大的作用。但不可忽略的是：在面對社會的快速發展，而相關應對措施又沒有及時跟進的情況下，城鎮居民醫療保險在制度設計、制度管理等方面明顯后勁發力不足。在澄邁縣，城鎮居民醫療保險雖受到群眾的歡迎，但從調查研究中我們亦發現該制度本身固有的缺陷使其在實施過程中存在不少問題。

（一）跨省異地就醫結算統籌區銜接工作有待深化。

異地就醫直接結算的推動與發展是國家在社會民生方面的一項重大舉措，它體現了國家醫療衛生體制改革發展的要求，符合當下人口流動性強的特點，更符合海南省建設國際旅游島的實際需要。從2009年海南省推進異地就醫合作結算工作以來，目前海南省異地就醫結算的合作統籌區已達到223個，覆蓋全國所有的省級統籌區（不含港澳臺）。

但不可否認的是，雖然海南省異地就醫結算已經取得重大進展，但異地就醫結算要在全國所有市縣范圍內實行仍然存在著許多問題，例如部分已簽訂醫療合作協議的省市因為合作方式存在爭議而沒有開展實質性的業務，后期彼此合作工作有待展開。另一方面，海南省相關銜接管理制度的完善仍需加強。海南省城鎮居民醫療保險制度是一種針對本省的實際情況而制定醫療保險制度，其中許多管理和業務方面與其他省份存在差異，諸如缺乏統一服務項目編碼代碼，病種目錄等也存在差異，這些差異都制約了跨省就醫聯網結算的推行。再者，部分省市要求刷卡就醫，而海南省并無要求，這些都為異地就醫結算在實際操作中增加了難度。

（二）城鎮居民醫療保險基金待遇支付水平不高。

根據澄邁縣政府的最新規定，在一級、二級、三級醫療機構看病的醫療費，統籌基金依次支付的比例為90%、75%、65%，全年累計的最高封頂限額統一是15萬元，個人則分別支付剩下10%、25%、35%。在澄邁縣，參加城鎮居民醫療保險的人群主要是學生及未就業居民，他們本身獲得經濟的能力就不強，如果身患大病需要到大醫院就醫的話，個人需要負擔的醫療費用對他們而言卻是很強的沖擊。假設一般人得了大病，那他首選就會是三級醫院，個人需負擔35%。看病醫療費1萬元，個人就支付3500元，10萬元的話就得花費35000元，如果需要長期進行治療的，費用一旦超過封頂線那就需要巨大的花銷，對于一個普通家庭而言這是一種沉重的打擊。相比城鎮從業人員基本醫療保險，在一級、二級、三級醫療機構看病的費用，統籌基金在職人員的報銷比例依次分別是90%、88%、85%，退休人員一律為90%。統籌基金全年累計的封頂線為26萬元，是海南省上年度在崗從業人員年平均工資的6-10倍。另外，城鎮居民醫療保險參保人在一個參保年度內的大病保險起付線為8000元，最高補償額度為22萬元。相比之下職工醫保政策范圍內的醫療費用，可以報銷的費用每年高達26萬元（含門診特殊病種待遇），其中如果參保人因病進行移植手術，手術當年可以在原來報銷26萬元的基礎上再報銷24萬元，即只要參保當年的手術費用符合規范，可報銷的費用共50萬元。

從以上的對比中我們不難發現：城鎮居民醫療保險基金待遇支付水平相對而言較低。分析其成因大概有以下幾點：首先城鎮居民醫療保險制度建立的時間較短，沒有像城鎮從業人員基本醫療保險那樣發展歷史悠久。由于經驗不足，使得較低的繳費標準和缺乏良好的管理運行機制，無法實現大規模籌資。其次，城鎮居民醫療保險所受的關注度不高，不如新型農村合作醫療那樣受到國家、地方政府的重視。一方面，農業人口在澄邁縣占有很大的比重使得其很容易獲得中央、省政府、縣政府數量可觀的財政醫療補助；另一方面，城鎮居民醫療保險參保人群相對于其他醫療險種而言，參保人群的整體身體狀況都比較好，基金有較多的結余，自然而然獲得的財政補助就偏低。

（三）城鎮居民醫療保險與其他醫療險種尚未實現有效銜接。

將我們調研回來的數據進行詳細的分析，澄邁的居民沒有交城鎮居民醫療保險的大部分原因在于參與了別的醫療保險形式。這里需要對其他形式的醫療保險作一個補充說明——現行的新農合、城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險是我國的三大醫療保險制度，基本覆蓋了社會的各類人群。然而這三大險種的制度和管理有很大的不同，彼此之間獨自實施運行，并無有效鏈接。在生人社會中，個體的流動性比較大，因此身份、就業狀態等隨時都有可能發生改變。如果你原先是澄邁縣人社局的職工，因其他原因辭職之后就變成失業者，此時你參加的醫療保險將會是城鎮居民醫療保險，而兩者之間很大的區別在于城鎮居民醫療保險并沒有個人賬戶這一塊內容，如果你想像城鎮職工醫療保險擁有個人賬戶，在當下是不可能實現的，只能將之前的個人賬戶用于其他途徑。再者，還需要注意的一點是，如農民工這一個群體，在家鄉購買了新農合，到城市里務工又購買了其他城鎮醫療保險，這不僅不能使用同一賬戶，而且還造成參保人的多重參保，加大政府的工作，也大大影響了購買了保險的人的積極性。造成這一問題的原因，一是我國現行的醫療保險制度是針對不同社會群體的具體情況而設計的，不同的人群有其特定的繳費機制、支付待遇等，在制度推行之初應該說這種做法有其合理性，但社會經濟發展之快、變化之大很快就暴露出了“各自為政”的醫療保險制度的弊端。二是管理上的相互推諉，單就澄邁縣城鎮居民醫療保險制度的運行而言就涉及到了多個部門的管理，相關辦理程序很是繁瑣。在政府對參保人參保費財政補助這方面，不同參保對象政府補助的部門就不同，如低保戶由縣民政局撥款補貼，殘疾人由縣殘聯進行資金救助等。而澄邁縣現行的三大醫療保險制度雖然主要歸縣人社局主管，但不同的醫療險種工作涉及的具體部門并不一樣，包括費用的征繳、報銷程序等等都有很大的區別。城鎮居民醫療保險單獨運行時管理就相對復雜，與其他醫療險種難以有效實現管理的統一、制度的融合。

三、完善海南省城鎮居民醫療保險的對策。

澄邁縣城鎮居民醫療保險的問題不僅僅是本區域發展所存在的問題，更多的反映出海南省甚至是全國城鎮居民醫療保險制度本身所固有的問題，要從根本上解決這一困境，就應該結合本地的實際情況，并積累在實踐中的經驗教訓，及時提出相關解決措施。

（一）完善跨省醫療結算制度。在外地就醫，如果再回到原居地報銷，不僅給居民的工作與學習來到不便，并且會增加醫院本身的負擔和壓力。開展與別的省份的聯系，搭建起跨省結算制度，并排有專人管理，及時地發現問題并做出調整。另外，要積極推動統一管理與責任問責的配套措施，才能確保跨省醫療制度的順利運行。

（二）逐步提高支付待遇水平。

在實現了跨省結算后，在支付上應該要根據本地的經濟發展水平，給予經濟困難的居民一定的財政補貼，讓居民醫療保險形成更大的正面效應，這不僅能給受惠的居民提供保障，而且還能為保險事業的發展打下堅實的根基。同時，要建立靈活的資金調度的機制，對于家庭困難或治療費用過高的個人在一定的范圍內提高基金的報銷比例，減輕患者的負擔。

（三）城鎮居民醫療保險、新農合與城鎮職工醫療保險并軌發展。

從調研數據的分析上來看，澄邁縣迫切需要一整套各行業的醫療管理合作機制。在這之前，城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療“各自為政”，這種“九龍治水”的現象很容易造成“群龍無首”。嚴重的話，甚至還會導致醫療資源的浪費或者閑置。針對上述的問題，政府應該有所介入，對城鄉居民醫保實行整合，將農村居民和城鎮非從業人員納入醫療保險制度，將城鎮居民醫療保險、農村與職工醫療保險相結合，這既可以使閑置的醫療機構得到充分應用，又可以有效地防止兩種醫療銜接上的錯誤。此外，還應該將城鎮居民醫療保險與城鎮職工醫療保險進行一個有力的整合，并且要實現管理上的統一。在這一基礎上，還要保證被保人在險種選擇上的自由，他們可以根據自己的經濟承受能力，選擇適合自己的保險類型；還可以依據經濟收入的變化，適時調整想要投保的險種。除此以外，還要充分利用好再分配的手段，對城鄉醫療資源要合理配置，縮小城鄉之間在醫療資源方面的差距，縮小在醫療保險的支付與待遇方面的差距，讓居民的健康生活得到相應的保障，真正享受到醫療保險制度改善后的福利和便利。

四、結論

城鎮居民醫療保險作為必須貫徹實行的保障居民生活必不可少的制度，應當要提高政府的執行力，并要增強居民的意識與參與度，只有這樣才能發揮它應有的作用。澄邁縣作為示范縣，在現階段雖然存在一些不成熟的問題，但是可以肯定的是它在保障廣大群眾醫療權益、促進社會公平起到了很大的作用。有鑒于此，政府應繼續完善管理制度，加大政府投入，完善基層基礎建設，在實施過程中不斷發現問題，根據具體情況找到合適的解決方法。只有讓居民享受到了高層次的醫療環境和高效率的醫療服務，醫療保險本身才能得到持久的發展。

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作者簡介：錢清逸，女，海南大學政治與公共管理學院政治學理論碩士研究生，研究方向：政治學理論與方法、地方治理；陳明學，男，海南大學政治與公共管理學院政治學理論碩士研究生，研究方向：公共政策與公共管理；謝階玉，女，海南大學政治與公共管理學院政治學理論碩士研究生，研究方向：政治學理論與方法；林丹，女，海南大學政治與公共管理學院政治學理論碩士研究生，研究方向：中國政治與地方治理。