維生素D水平與腦卒中后抑郁的相關性分析

鄭妮娜

作者單位：浙江省臺州市第一人民醫院藥劑科（臺州 318020）

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后最常見和嚴重的并發癥之一，發生率約29%～39%[1]。維生素D是一種能夠調節中樞5-羥色胺（5-HT）合成的神經類固醇激素，人類中樞神經系統遍布維生素D受體和1α-羥化激活酶，表明其在神經生理活動占據重要的地位[2]。研究證實健康人群和患者低水平維生素D與抑郁存在明顯相關性[3]，Han等[4]的研究也認為腦卒中發病后24h內維生素D的水平與PSD呈正相關，對1個月內PSD的發生有預測作用，但有學者指出Han入組的患者未進行季節分組，無法區分季節對維生素D的影響[5]，因此兩者的實際關系尚不明確。本研究評價維生素D與PSD的相關性，報道如下。

1 臨床資料

選擇2015年3月—2016年10月在我院就診的急性缺血性腦卒中后患者134例，其中PSD組43例，非PSD組91例，選擇同期健康人群50名為正常對照組，三組年齡、性別、體質指數（BMI）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。PSD 組和非 PSD 組納入標準：（1）年齡 40～75 周歲，性別不限；（2）經臨床癥狀體征、影像學資料確診急性缺血性腦卒中[6]，病程1個月；（3）腦卒中發病后24h內采集血樣，采用酶聯免疫法檢測血清25-羥基維生素D（25（OH）D）；（4）HAMD量表評分＞7分為PSD診斷標準[7]。排除標準：（1）伴隨腦出血、短暫性腦缺血發作和顱內動脈瘤破裂的疾病；（2）既往存在中樞神經系統疾病，如癡呆、帕金森病、腦炎和良惡性腫瘤；（3）合并冠心病、心力衰竭等心血管系統疾病；（4）既往合并抑郁、躁狂、精神分裂癥等精神系統病史；（5）合并意識障礙、失語癥或聽力下降等癥狀；（6）合并骨質疏松癥等疾病需要服用維生素D、鈣片的疾病。所有研究對象均了解研究內容并自愿簽署知情同意書。本研究獲醫院倫理委員會批準。

2 方法

2.1 研究方法 （1）人口學及病情資料：包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、既往史和煙酒嗜好、文化程度、病變區域、發病時間和發病季節。（2）腦卒中嚴重程度：神經功能缺損程度評價采用美國國立衛生研究院卒中量表（national Institute of health stroke scale，NIHSS）[6]。采用 Barthel指數和改良 Rankin 量表（modified rankin scale，mRS）進行患者日常生活活動的功能狀態測量[6]。（3）認知功能：簡易精神狀態量表（mini-Mental state examination，MMSE）[8]，包括記憶、注意和計算，回憶和語言五項共30道題。每題1 分，27～30 分正常，少于 27 分認知功能有障礙。（4）抑郁癥狀評價：采用中文版17項漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）[7]，從抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難初段失眠、睡眠不深中段失眠、早醒末段睡眠、工作和興趣、思想和言語阻滯、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體質量減輕、自知力等17個方面進行評分，每項采用0～4分的5級評分法，總分超過7分為存在抑郁癥狀。（5）維生素D水平檢測：腦卒中發病后24h內采集血樣，采用酶聯免疫法檢測試劑盒（DIAsource公司生產）檢測血清25-羥基維生素D（25（OH）D）水平。

2.2 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析。計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態性檢驗，符合正態分布的數據以均值±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t分析；不符合正態分布的數據以中位數（四分位間距）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗；危險因素篩選采用Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 各組一般情況比較 PSD組和非PSD組文化程度、婚姻狀況、病灶部位和既往病史等資料組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；PSD組冬春發病比例、HAMD、NIHSS、mRS 高于非 PSD 組（P＜0.05），而夏秋發病比例、Barthel指數、MMSE和維生素D水平低于非 PSD 組（P＜0.05），見表 1。

3.2 PSD危險因素篩選 以PSD為因變量，將表1中存在組間差異的發病季節、NIHSS、Barthel指數、mRS、MMSE和維生素D水平引入Logistic回歸方程，結果表明秋冬季節發病、NIHSS、Barthel指數、mRS、MMSE和維生素D水平均為PSD的危險因素（P＜0.05），見表 2。

4 討論

作為一種神經類固醇激素，維生素D在抑郁的發病中占有重要的地位，維生素D受體和1α-羥化激活酶在扣帶回、海馬、黑質等部位廣泛分布，維生素D缺乏還可能導致中樞形態學改變和去甲腎上腺素、多巴胺等神經遞質的合成減少，同時最新的證據發現維生素D可以通過抗炎而發揮神經保護作用[9]。急性缺血性腦卒中誘發中樞和外周神經系統炎癥應答，表現為小神經膠質細胞滲透性迅速增加和前炎癥因子水平的上升，均對抑郁的發病起著重要的作用[10]。臨床研究還發現維生素D水平與炎癥標記物呈負相關，可以通過免疫系統的作用調節抑郁與炎癥反應的關系，因此維生素D在PSD的發生發展過程中發揮重要作用[11]。Meta分析[12]發現，低維生素D水平與抑郁水平相關，是抑郁易感性的生物學基礎。同時，Robinson等[13]也發現妊娠期間維生素D水平偏低是產后抑郁癥（postpartum depression symptoms，PDS）的高危因素。Shaffer等[14]進行的一項前瞻性隨機對照臨床研究[15]也發現，維生素D的補充有利于預防PSD，但也有部分研究[15]認為，補充維生素D并不能緩解抑郁癥狀，因此維生素D與PSD的相關性一直處于爭議階段。

Han等[4]首次評價了腦卒中患者發病24h維生素D水平和1個月內PSD的相關性，結果認為維生素D是PSD重要的生物標記物。本研究中腦卒中發病后24h維生素D水平明顯低于正常人群，而PSD患者維生素D水平更低于非PSD患者（P＜0.05），與Han等[4]的研究基本一致，其他處于爭議狀態的因素（如性別、年齡、病灶部位和基礎疾病等）未發現有陽性結果。Han的研究發表后隨即有學者指出，其未排除冠心病、心力衰竭等與抑郁明顯相關的基礎疾病，同時未對患者的發病季節進行限制，結果可信度受到一定影響[5]。皮膚經日光照射是人類維生素D體內合成的主要來源，因此充足的日曬對預防維生素D的缺乏有重要意義，而日曬強度受季節影響非常明顯。有研究認為，日照強度達到臨界值（18mJ/cm2）以上機體才能夠自主合成維生素D，緯度偏高的地區（40°以上）冬春季節日光的照射能量很難達到[16]，同時冬春季節北方地區氣候寒冷，人類的戶外活動時間明顯縮短，是維生素D缺乏的高發季節[17]。本研究表明，冬春季節發病是PSD的高危因素，但也有研究[18]指出，由于現代人飲食結構的改變，維生素D可以通過飲食提供，日光照射對25（OH）D影響有限，季節對PSD的影響難以用維生素D水平波動解釋。

本研究不足之處：（1）本研究排除失語癥患者，可能會低估PSD發病率；（2）參考既往研究，對PSD的診斷時點設定為1個月，但隨著研究時間的推移PSD發生率會逐漸上升[19]；（3）受我國各地日光、飲食水平的差異，不同地區的人群維生素D基礎水平可能不一致，而本中心只能納入周圍城市的患者，無法對南北各地的維生素D水平進行橫向比較，數據代表性較差；（4）為減少患者病情的差異，研究只入選了缺血性腦卒中患者，對于出血性腦卒中PSD的情況是否適用尚不明確。

表1 三組研究對象人口學及病情資料比較[例（%）]

表2 PSD危險因素的Logistic回歸分析