噴他佐辛復合丙泊酚靜脈麻醉在超聲引導經陰道穿刺取卵術中的應用

孟志鵬 劉 靜 黃新華 趙 燕

作者單位：浙江省湖州市婦幼保健院麻醉科（湖州 313000）

超聲引導下經陰道穿刺取卵術是體外受精—胚胎移植術（in vitro fertilization-embryo transfer，IVFET）的取卵方法之一，取卵過程中患者表現出較高水平的心理不適、焦慮沮喪、擔心，常引發患者對手術不同程度的恐懼和緊張，這些負性情緒使機體的痛閾大大降低，進而對疼痛更加敏感[1]。取卵術的無痛化應運而生，最初的方案為單用丙泊酚實施靜脈麻醉，丙泊酚有可控性和清醒徹底的優點，但同時也具有明顯的呼吸抑制，且鎮痛不全[2]。噴他佐辛為新型阿片受體激動拮抗劑，其呼吸抑制作用與等效嗎啡相似，主要是使呼吸頻率減慢，但其呼吸抑制有封頂效應[3]。本研究觀察噴他佐辛復合丙泊酚靜脈麻醉用于超聲引導經陰道穿刺取卵術的臨床效果及安全性，為臨床應用提供參考。

1 臨床資料

選擇湖州市婦幼保健院2016年1月—12月體外受精-胚胎移植治療接受超聲引導經陰道穿刺取卵術且自愿行靜脈麻醉的育齡期不孕癥患者80例，采用隨機數字表法分為噴他佐辛組和生理鹽水組，每組40例。兩組患者年齡、體質量、美國麻醉師協會（American society of Anesthesiologists，ASA） 分級、等差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標準[4]：年齡 22～38 歲，體質量 50～75kg，ASAⅠ或Ⅱ級[5]。排除標準：既往有心、肺、肝、腎、支氣管哮喘及內分泌病史，有鎮靜、鎮痛藥物成癮史及藥物過敏史，有精神、神經疾病史。

表1 兩組不孕癥患者一般資料比較（±s）

表1 兩組不孕癥患者一般資料比較（±s）

注：ASA：美國麻醉醫師協會

組別噴他佐辛組生理鹽水組ASAⅠ/Ⅱ級（例）36/4 35/5例數40 40年齡（歲）30.3±1.2 30.2±1.3體質量（kg）51.6±3.4 52.5±2.8

2 方法

2.1 麻醉方法 術前常規禁食8h，禁飲4h，無術前用藥。患者入手術室后，常規開放上肢靜脈，用多功能監護儀監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）、心電圖（ECG），并給予鼻導管吸氧3L/min。噴他佐辛組靜脈注射噴他佐辛（華潤雙鶴藥業股份有限公司，批號：G1712213，規格：1mL∶30mg）0.5mg/kg 生理鹽水稀釋至 5mL，緩慢靜脈注射，生理鹽水組靜脈注射等量生理鹽水，5min后均經靜脈注射丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號：16LG8192，規格：50mL∶0.5g）2mg/kg。待患者Ramsay鎮靜評分[6]達6分后開始手術。備好麻黃素、阿托品、腎上腺素等搶救藥品。術中若有體動、呻吟、皺眉等反應，每次追加丙泊酚0.3mg/kg；若出現呼吸抑制（呼吸＜12次/分，脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oximetry，SpO2）＜90%且持續時間＞30s，給予托下頜處理，仍不能改善時予面罩正壓輔助通氣。患者意識消失后采用陰道超聲引導下穿刺取卵，16G單腔取卵針穿刺，經陰道穹隆部進針，穿入卵泡內，采用110kPa的負壓，逐個抽吸雙側卵巢的卵泡，手術近結束時停藥。術畢待患者蘇醒后，觀察30min后送返病房。取卵后按常規行IVF，取卵后3天行胚胎移植，術后按常規黃體支持。移植后14天，測血人絨毛膜促性腺激素（G-HCG），確定生化妊娠，移植后5周，B超見孕囊確定臨床妊娠。本研究中麻醉操作均由同一位麻醉醫師完成，經陰道超聲引導下穿刺取卵術由同一位資深生殖醫師完成。

2.2 觀察指標 記錄麻醉前、麻醉誘導后2min、取卵時、術畢時、蘇醒時、離院時的平均動脈壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率；記錄意識喪失時間（注藥至睫毛反射消失）、蘇醒時間（手術結束至喚醒）、手術操作時間、丙泊酚用量、術后5min視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）[6]及術中、術后不良反應如體動反應、呼吸抑制、惡心嘔吐、眩暈等不良反應發生情況。比較兩組不孕癥患者患者IVF-ET妊娠結局，包括受精率、卵裂率、優胚率、胚胎種植率、妊娠率。

2.3 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s） 表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組麻醉期間血流動力學比較 與麻醉前比較，麻醉誘導后2min、取卵時兩組的MAP、HR、SpO2、RR 均降低（P＜0.05），術畢時、蘇醒時、離院時兩組的 MAP、HR、SpO2、RR差異均無統計學意義（P＞0.05）。麻醉誘導后2min、取卵時生理鹽水組MAP明顯低于噴他佐辛組，HR明顯慢于噴他佐辛組（P＜0.05），見表 2。

3.2 兩組不孕癥患者術中情況比較 噴他佐辛組術中丙泊酚用量明顯少于生理鹽水組（P＜0.05），手術時間和蘇醒時間明顯短于生理鹽水組（P＜0.05），術后5min VAS疼痛評分明顯低于生理鹽水組（P＜0.05），注射痛明顯好于生理鹽水組（P＜0.05）。見表3。

3.3 兩組不孕癥患者術中、術后不良反應比較 噴他佐辛組體動反應、呼吸抑制明顯少于生理鹽水組（P＜0.05），術后噴他佐辛組惡心嘔吐、頭暈、煩躁發生率少于生理鹽水組惡心嘔吐（P＜0.05）。見表4。

3.4 兩組不孕癥患者IVF-ET妊娠結局比較 兩組患者受精率、卵裂率、優胚率、胚胎種植率、妊娠率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 5。

4 討 論

體外受精-胚胎移植技術時，在陰道B超引導下，經陰道穿刺取卵是獲取卵子的重要過程，手術疼痛會給患者造成身體和精神方面的雙重痛苦，多數患者可以忍受，但部分患者（約30%），如痛閾較低、較多卵泡需要穿刺、盆腔粘連較重、卵巢位置改變需穿過宮頸或宮體、多囊卵巢綜合征患者、手術時間長，疼痛較明顯，無痛取卵就顯得極為重要，其安全性以及質量主要取決于鎮痛、鎮靜效果的藥物[7]。麻醉藥物對于胚胎質量及妊娠率是否有不利影響，是醫師及患者極為關注的問題。傳統的鎮痛是肌注哌替啶,但患者經常會出現惡心嘔吐等不良反應，且鎮痛效果也不完全[8]，單用異丙酚實施靜脈全麻，具有起效快、作用時間短、恢復迅速、無蓄積等優點，但是異丙酚鎮痛作用弱，以致不能減輕手術的疼痛[9]，單獨使用所需劑量較大，術中常出現呼吸抑制、呼吸暫停、體動反應等影響手術操作，且術后疼痛明顯，低血壓等不良反應發生率高[10]，且會出現靜脈刺激性注射痛，本研究的結果也證實了上述特點。為了達到滿意的鎮痛效果，目前較廣泛使用的是復合芬太尼來彌補。芬太尼可有效增強鎮痛以保證手術順利[10]，同時也有呼吸抑制、胸壁肌肉強直、惡心嘔吐、低血壓等不良反應，在臨床應用中有一定的危險性，不利于門診短小手術麻醉。

表2 兩組不孕癥患者各時段MAP、HR、SpO2、RR比較（±s）

表2 兩組不孕癥患者各時段MAP、HR、SpO2、RR比較（±s）

注：與麻醉前比較，*P＜0.05；與生理鹽水組比較，△P＜0.05；MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：脈搏血氧飽和度；RR：呼吸頻率

RR（次/分）21.2±2.4 14.9±1.6*15.1±1.4*17.4±1.9 18.9±1.4 20.4±1.3 21.1±2.8 14.8±1.6*15,2±1.3*17.2±1.6 18.7±1.2 20.6±1.5組別噴他佐辛組例數40生理鹽水組40麻醉前誘導后2min取卵時術畢時蘇醒時離院時麻醉前誘導后2min取卵時術畢時蘇醒時離院時MAP（mmhg）84.4±6.7 78.8±6.4*△76.7±7.8*△82.0±4.9 83.2±4.8 84.2±4.6 85.6±7.5 70.3±6.2*71.2±6.8*81.1±5.1 83.3±4.6 84.1±5.0 HR（次/分）78.5±9.8 72.8±7.1*△71.3±8.6*△79.0±6.6 75.1±6.4 76.4±5.9 79.6±6.4 64.6±6.4*65.3±7.5*76.6±5.8 74.4±5.4 76.3±6.1 SpO2（%）99.2±0.6 95.4±1.5*96.4±1.6*97.8±1.5 98.1±1.2 99.4±1.4 99.3±0.4 95.3±1.4*95.6±1.8*98.1±1.6 98.2±1.0 99.3±1.2

表3 兩組不孕癥患者術中情況比較

表4 兩組不孕癥患者術中、術后不良反應比較（例，±s）

表4 兩組不孕癥患者術中、術后不良反應比較（例，±s）

注：與生理鹽水組比較，△P＜0.05

組別噴他佐辛組生理鹽水組例數40 40術中不良反應 術后不良反應術中知曉 呼吸抑制 惡心嘔吐 頭暈 術后煩躁0 0體動反應5△24 1△ 8 2△ 4 1△ 2 1△ 2

表5 兩組不孕癥患者IVF-ET妊娠結局比較（%）

噴他佐辛為苯嗎啡烷類合成藥，商品名為鎮痛新，屬阿片受體激動-拮抗類鎮痛藥[10]。噴他佐辛選擇性地激動κ受體，而對μ受體則有一定程度的拮抗作用。激動κ受體的藥物會產生脊髓水平的鎮痛、鎮靜，拮抗μ受體減少呼吸抑制，惡心嘔吐，心率減慢和藥物依賴性的發生。噴他佐辛與異丙酚合用可以彌補后者麻醉鎮痛不足的缺點，使術中麻醉效果更為滿意。本研究顯示，相對于生理鹽水組，噴他佐辛與異丙酚合用后，生命體征更加平穩，顯著縮短了手術時間、蘇醒時間，同時也減少異丙酚用量（P＜0.05）。噴他佐辛的作用持續使患者在術后蘇醒期間能夠保持一定的鎮痛效能，下腹部的疼痛強度較生理鹽水組明顯減少，VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05）。術中體動反應、呼吸抑制及術后惡心嘔吐、頭暈、煩躁發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。麻醉藥物對于卵子有無損害、對胚胎質量及妊娠率是否會造成不利影響，目前國內外對此報道尚不多。本研究顯示，噴他佐辛組的獲卵率高于生理鹽水組（P＜0.05），這可能由于噴他佐辛組鎮痛效果好、體動反應少、患者配合，利于手術操作、取卵充分所致。而后期的受精率、卵裂率、優胚率、胚胎種植率、妊娠率兩組并無顯著差異。可見噴他佐辛復合丙泊酚可安全用于取卵術。

總之，使用噴他佐辛復合丙泊酚靜脈麻醉下進行取卵術，具有安全無痛，易于控制等特點，可明顯減輕患者對取卵術的恐懼心理，且對IVF-ET結局無明顯影響，值得推廣使用。值得注意的是，無痛取卵術一般在門診進行，人員缺乏，這就需要配備完善的急救復蘇設備，同時麻醉醫師要與臨床醫生積極配合。麻醉是否對IVF出生嬰兒及其成年后產生影響尚需進一步長期隨訪觀察。