經陰道三維子宮輸卵管超聲造影在診斷輸卵管阻塞中的價值

陳 蕾 高建松 趙麗燕

作者單位：杭州市婦產科醫院超聲科（杭州 310008）

輸卵管阻塞性疾病是女性不孕的主要原因，發病率約20～50%[1]。目前臨床主要采用X線輸卵管碘油造影（HSG）及腹腔鏡下輸卵管通染液術（LSC）進行輸卵管通暢性檢查。近年來，隨著三維成像技術的成熟及第二代超聲造影劑的廣泛應用，應用實時三維子宮輸卵管超聲造影（3D-HyCoSy）技術評估輸卵管通暢性逐漸成熟。本研究將3D-HyCoSy與HSG及LSC檢查結果對照分析，以評估其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2016年12月在我院進行腹腔鏡下輸卵管通染術的不孕癥患者128例。納入標準[1]：排除女性子宮結構異常者；排除男性不育，正常性生活1年以上且未避孕，臨床懷疑輸卵管因素導致不孕者；無陰道出血，無急性傳染病者。所有患者隨機分為兩組。3D-HyCoSy組64例，平均年齡（29.6.2±3.6）歲，平均病程（2.5±1.3）年；HSG組 64例，平均年齡（30.1±3.5）歲，平均病程（2.8±1.2）年。兩組平均年齡、平均病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 兩組患者術前均詳細告知檢查方法、過程及注意要點。3D-HyCoSy組：采用GE E8彩色超聲診斷儀，造影劑（批號16A039）采用意大利Bracco公司的SonoVue。患者月經干凈后3～7天，取膀胱截石位，宮腔置入雙腔造影導管，啟動低機械指數造影模式，經導管勻速注入造影劑懸濁液10～20mL，采集宮腔、雙側輸卵管及盆腔造影圖像。HSG組：采用SIEMENS血管造影機，造影劑采用30%的碘海醇20mL（北京北陸藥業股份有限公司，批號1802005）。患者月經干凈后3～7天，取膀胱截石位，經宮頸插管，在X線透視下向宮腔內注入碘海醇5～10mL，過程中拍攝宮腔、輸卵管、卵巢及盆腔彌散情況。造影后3～7天行腹腔鏡下輸卵管通染試驗。兩組患者均進行LSC檢查：在月經干凈3～7天內進行。全麻，腹腔鏡置入后先檢查盆腔情況，然后經陰道置入雙腔導尿管固定，注入稀釋的亞甲藍液（濟川藥業集團有限公司，批號1706052）10～20mL，直視下動態觀察輸卵管內溶液流動情況。

1.3 輸卵管通暢程度判斷[2-4]3D-HyCoSy：三維實時造影判斷輸卵管通暢程度：（1）通暢：造影劑沿輸卵管走形充盈自然，管腔粗細均勻，無明顯充盈缺損，雙側輸卵管同步顯影，盆腔內可見造影劑溢出；（2）堵塞：造影劑不顯示或部分顯示；造影劑緩慢流向輸卵管，輸卵管遠段扭曲膨大，卵巢周圍無環狀強回聲帶，盆腔內無造影劑溢出。HSG：X線透視下判斷輸卵管通暢程度：（1）通暢：造影劑沿輸卵管走形自然，管腔光滑，輸卵管傘端見造影劑溢出，彌散良好；（2）堵塞：造影劑不顯示或僅顯示部分；造影劑緩慢流向輸卵管，輸卵管遠段膨大，盆腔無造影劑彌散。LSC：（1）通暢：輸卵管無明顯膨脹，注入美藍液無阻力或阻力小，傘端有美藍液流出；（2）堵塞：傘端未見美藍液溢出。LSC是目前評價輸卵管通暢程度的金標準[1]。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s） 表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3D-HyCoSy檢查輸卵管阻塞的敏感性 3DHyCoSy組64例患者，合計128條輸卵管，與LSC檢查對照結果，見表1。

表1 3D-HyCoSy檢查輸卵管阻塞的敏感性（例）

2.2 HSG檢查輸卵管阻塞的敏感性 HSG組64例患者，合計128條輸卵管，與LSC檢查對照結果，見表2。

表2 HSG檢查輸卵管阻塞的敏感性（例）

2.3 兩組陽性及陰性預測值、特異性、敏感性比較

3D-HyCoSy組的陽性及陰性預測值、特異性、敏感性分別為 90.6%（58/64）、93.8%（60/64）、90.9%（60/66）、93.5%（58/62），HSG 組分別為 80.6%（50/62）、87.9%（58/66）、82.9%（58/70）、86.2%（50/58），兩組比較3DHyCoSy組均明顯高于 HSG 組（P＜0.05）。兩組ROC曲線下面積分別為0.922與0.845，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖 1、2。

3 討論

女性不孕癥呈逐年增多趨勢，其中輸卵管阻塞是主要原因之一，快速準確評估輸卵管通暢與否已經成為臨床診療的重要環節。目前判斷輸卵管通暢性的方法主要有輸卵管通液術、X線碘油造影、腹腔鏡下通染實驗等，但上述方法均存在一定的局限性[5-6]。輸卵管通液術準確性低，無客觀評價指標。HSG是目前公認的首選方法，但是缺點也十分明顯[7]，醫師與患者均暴露于X線下，造影劑存在明顯的副作用，患者檢查后一般需3個月以后方可進入受孕狀態。LSC是目前診斷輸卵管通暢程度的金標準[8]，但為有創檢查，需麻醉下進行，操作復雜，費用較高。腔的彌散情況，并能動態回放分析，更加有利于判斷輸卵管通暢程度。

圖1 3D-HyCoSy ROC曲線下面積

本研究中3D-HyCoSy的診斷試驗結果表明，其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值都較HSG高（P＜0.05），與相關文獻[10]報道相符。盡管如此，仍需鑒別超聲造影中可能出現的假陽性-假陰性：（1）輸卵管傘端的積水或者包裹性積液，會造成造影劑遠端彌散假象；（2）卵巢、輸卵管位置較高導致輸卵管遠端位于掃查范圍之外，亦會被誤認為輸卵管堵塞；（3）宮腔內血塊、黏膜下肌瘤、息肉均可導致梗阻偽像。我們認為3D-HyCoSy檢查診斷符合率高，簡便易行，安全無輻射，可以實時動態觀察輸卵管走行，使病變定位更直觀、準確，在判斷輸卵管阻塞及制定治療方案方面具有重要的臨床意義。

圖2 HSG ROC曲線下面積

隨著三維超聲技術及新型微泡超聲造影劑的出現，為超聲判斷輸卵管通暢性提供了新的手段。聲諾維作為一種新型的血管造影劑[9]，過敏發生率極低，具有較好的氣泡穩定性，在低機械指數造影模式下不易破裂，持續時間長，使得三維超聲可見多角度、多切面的實時、清晰觀察造影劑在宮腔、輸卵管、盆