皮膚炭疽一例

頡玉勝 李 惠 劉 卉

作者單位：1重慶市當代美容醫院皮膚科，400020 2蘭州軍區蘭州總醫院安寧分院皮膚科，蘭州，730070

臨床資料患者,男，46歲，藏族，甘南某地牧民。右上肢紅腫、水皰、黑色痂皮伴發熱10天于2015年8月20日入院。2周前患者曾有宰殺病牛史。10天前患者右前臂出現數個黃豆大紅色丘疹、斑疹，3天后右上肢腫脹，表面密布蠶豆大水皰、血皰，部分血皰破潰形成淺表潰瘍，表面覆黑色干燥痂皮。惡心、嘔吐、頭痛，同時伴高熱，體溫最高達39.3℃。經當地防疫站診斷為“皮膚炭疽”，給予青霉素治療3天，腫脹繼續加重，臨床癥狀無緩解而轉入我院。追問接觸史，同村同時參與宰殺病牛者中1人皮膚有類似表現。查體：體溫39.7℃，呼吸23次/min，脈搏103次/min，血壓110/60 mmHg。右側腋下觸及數個蠶豆大小的淋巴結，無壓痛。皮膚科情況：整個右上肢明顯腫脹，表面密布大小不等的水皰、血皰，前臂伸側可見一處嬰兒手掌大的淺表潰瘍，其上覆界限清楚的黑色焦炭樣痂皮，觸壓時痂下有淡黃色液體滲出。患肢皮膚較硬，皮溫不高，無觸痛、壓痛(圖1)。輔助檢查：心電圖正常，肺部拍片未見異常。血常規中WBC 27.6×109/L，N 0.918；總蛋白:59.0 g/L，白蛋白:31.0 g/L，谷氨酰轉肽酶:81 IU/L；血鉀3.1 mmol/L，鈉127.0 mmol/L，鈣2.1 mmol/L。水皰及痂下分泌物涂片及培養均未見炭疽桿菌。組織病理學檢查示：表皮內水皰，真皮淺層高度水腫，膠原纖維束互相分離，真皮及皮下組織有大量的紅細胞、嗜中性粒細胞、淋巴細胞，血管擴張明顯，管壁壞死(圖2,3)。根據患者屠宰史、流行病學史、臨床表現，確診為皮膚炭疽。治療經過：嚴格按傳染病治療的要求隔離患者；其排泄物、分泌物、污染物品及場所，均按殺滅芽孢的方法進行徹底消毒。給予青霉素480萬U/8 h靜滴，潑尼松30 mg/d，患肢以1∶8 000高錳酸鉀溶液濕敷和碘伏溶液涂擦。同時施以支持治療。2周后患肢腫脹消退，水皰結痂脫落，焦痂干燥。

圖1 右上肢水腫。前臂伸側可見淺表潰瘍，表面覆焦樣痂皮，屈側紅斑表面可見黃豆至蠶豆大血皰 圖2 表皮內水皰，真皮淺層高度水腫，真皮及皮下組織見較多的中性粒細胞、淋巴細胞浸潤，紅細胞溢出，血管擴張(HE，×100) 圖3 膠原纖維束互相分離，真皮及皮下組織見較多的紅細胞、中性粒細胞、淋巴細胞，血管擴張明顯(HE，×200)

討論皮膚炭疽又稱惡性水腫或惡性膿皰，約占炭疽病的95%，是由炭疽桿菌感染引起的嚴重的人畜共患性傳染病。患者多來自牧區，常因接觸患病的動物和受感染的皮毛、水源、土壤等引起，患者多為與畜類接觸較多的農牧民和屠宰人員[1]。典型的皮膚炭疽常可見表面覆焦痂的潰瘍，周圍可見成簇的水皰，廣泛的非凹陷性水腫，無明顯疼痛，表面皮溫不高，局部淋巴結腫大但無壓痛[2]。鏡檢或培養找到革蘭氏染色陽性、粗大、竹節狀排列的炭疽桿菌即可確診。但病原菌在使用抗生素6 h后常無法檢出[3]。皮膚炭疽需與癰、癤腫、丹毒、蜂窩組織炎、皮膚利什曼病、恙蟲病甚至帶狀皰疹等疾病鑒別。本例患者入院后鏡檢、培養未查到炭疽桿菌，可能與前期使用抗生素有關。但根據典型的皮損表現、流行病學史、來自疫區、病牛接觸史，皮膚炭疽的診斷成立。炭疽的治療首選青霉素，青霉素過敏時可選多西環素或環丙沙星。

皮膚炭疽是人畜共患的烈性傳染病，不經治療死亡率約20%[4]。早發現、早隔離、早確診、早治療是防治的重要環節。流行病學顯示我國皮膚炭疽年發生率為0.0225/10萬，好發于青壯年男性；患者多從事畜牧業或農業；發病季節以夏季為主；患者多來自海拔3000米以上的西南、西北牧區[5]。因此，做好疫區農牧民和屠宰人員的宣教工作，正確處理病畜，高危暴露人員及時接種疫苗，是預防炭疽發生的重要預防措施；而早期正確診斷、及時治療是防止皮膚炭疽產生嚴重后果的關鍵。