肉芽腫性酒渣鼻并發結節性紅斑一例

宗麗娜 劉建軍 呂世超

肉芽腫性酒渣鼻[1]是一種特殊形式的酒渣鼻，臨床上比較罕見，其特點是皮損不僅發生在面部蝶形區域，也發生于面部兩側及口周，用玻片按壓皮損呈黃褐色，皮疹特點是質硬的黃色、棕色、紅色或肉色的丘疹或結節，較嚴重者可能會導致疤痕。組織病理特點是上皮樣肉芽腫有或無干酪樣壞死。該病的診斷需排除其他肉芽腫性疾病和酒渣鼻樣皮疹比如結節病、結核病、系統性紅斑狼瘡和顏面播散性粟粒性狼瘡，因為該病比較罕見，所以臨床上容易誤診、漏診。

1 臨床資料

患者，女，41歲。因面部丘疹半年，雙下肢結節伴觸痛20天余就診。患者自訴于2016年2月無明確誘因面部出現對稱性水腫性紅斑、丘疹，伴燒灼感，當時未予重視。20天后皮疹數目增多，并出現粟粒至綠豆大的結節，遂就診于鄂爾多斯市一診所，按“過敏性皮炎”給予外用藥膏(具體不詳)治療后，效果不佳，皮疹未見明顯變化。遂4月再次就診于一診所，按“濕疹、紅斑狼瘡”給予中藥湯劑(具體不詳)及濕毒清軟膏、氟輕松外用等治療3個月后，灼熱感消失，但皮疹未見消退，7月就診于張家口一市級醫院，按“過敏性皮炎”給予頭孢類藥物靜滴治療10天后，皮疹仍未見明顯變化。20天前患者雙下肢出現大小不等的紅色丘疹及皮下結節，伴觸痛明顯。遂8月29日就診于我院門診，考慮“顏面粟粒性狼瘡”，為求進一步治療，收入院。患者自發病以來，無畏寒、發熱，精神一般，飲食、睡眠可，大小便正常，體重無明顯減輕。既往史：平素體健，2015年因結核性胸膜炎在當地醫院住院治療，痊愈后出院。否認有高血壓、冠心病、糖尿病等病史；否認有肝炎、瘧疾等傳染病史，無外傷、手術及輸血史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。一般情況好，系統檢查無異常。皮膚科查體：面部見對稱性分布的粟粒至綠豆大紫紅色丘疹、結節，以頰部、鼻兩側較為嚴重，結節質稍硬、表面光滑，并見毛細血管擴張，玻片壓診呈黃褐色；雙下肢觸及散在分布的粟粒至花生米大暗紅色丘疹及皮下結節，伴觸痛明顯，未見糜爛、滲出及破潰(圖1a、 b、c)。實驗室檢查：血、尿、便常規正常，生化示總蛋白64.2 g/L(65～85 g/L)、白蛋白36.9 g/L(40～55 g/L)、膽堿酯酶4779 U/L(5400～13200 U/L)、補體C3 0.76 g/L(0.78～2.14 g/L)，抗“O”223 IU/mL(0～200 IU/mL)，血沉65 mm/h(0～20 mm/h)，PPD試驗陰性，心電圖及胸片均正常，胸部CT示雙肺條索灶。皮膚組織病理檢查：(面部)真皮層可見結核樣肉芽腫改變，肉芽腫性病變內可見上皮樣細胞及多核巨細胞，周邊可見多量淋巴細胞為主的炎細胞浸潤，并可見凝固性壞死，抗酸染色未找見抗酸桿菌；(左下肢)表皮輕度角化過度，角質層內局灶可見小水皰，水皰內少量蛋白樣物及點狀核樣碎片，真皮乳頭及真皮層血管簇狀增生，部分血管擴張充血，局灶血管壁單個核細胞為主的炎細胞浸潤，真皮層少量以單個核細胞為主的炎細胞浸潤，血管周圍為著。(圖2a、b、c、d、e、f)。診斷：①肉芽腫性酒渣鼻(面部)；②結節性紅斑(下肢)。治療：給予鹽酸米諾環素膠囊100 mg日2次口服、維胺脂膠囊25 mg日3次口服；外用他克莫司軟膏及護肝治療甘草酸二胺腸溶膠囊150 mg日3次口服。治療2周后雙下肢皮疹消退，疼痛消失，面部皮疹有所減輕，患者連續治療2個月后停藥。2017年2月電話隨訪，面部皮疹加重，雙下肢皮疹無復發。之后在當地醫院給予中藥湯劑(具體不詳)治療1個月后效果不佳，7個月電話隨訪，面部皮疹未見明顯好轉，雙下肢皮疹無復發。

a：面部見對稱性分布的粟粒至綠豆大的紫紅色丘疹、結節，以頰部、鼻兩側較為嚴重，結節質稍硬、表面光滑，并見毛細血管擴張;b：玻片壓診呈黃褐色；c：雙下肢觸及散在分布的粟粒至花生米大的暗紅色丘疹及結節，伴觸痛明顯，未見糜爛、滲出及破潰

a、 b、c(面部)真皮層可見結核樣肉芽腫改變，肉芽腫性病變內可見上皮樣細胞及多核巨細胞，周邊可見多量淋巴細胞為主的炎細胞浸潤，并可見凝固性壞死，抗酸染色未找見抗酸桿菌；d、e、f(左下肢)表皮輕度角化過度，角質層內局灶可見小水皰，水皰內少量蛋白樣物及點狀核樣碎片，真皮乳頭及真皮層血管簇狀增生，部分血管擴張充血，局灶血管壁單個核細胞為主的炎細胞浸潤，真皮層少量以單個核細胞為主的炎細胞浸潤，血管周圍為著

2 討論

肉芽腫性酒渣鼻是一種罕見的慢性炎癥性皮膚病，于1917年由Lewandowsky所命名[2]，好發于中年婦女，是一種特殊形式的丘疹性酒渣鼻，其特點是皮損發生在面部蝶形區，也可發生在面部兩側及口周，用玻片壓診皮損呈黃褐色； 組織學表現為非干酪性上皮肉芽腫。肉芽腫性酒渣鼻需與顏面播散性粟粒狀狼瘡鑒別，顏面播散性粟粒性狼瘡，表現為面中部尤其在眶周區域的紅褐色或略帶紫紅色丘疹，半透明狀，玻片壓診可呈蘋果醬色，不伴潮紅發作或毛細血管擴張。組織學表現為真皮中下層常見結核性浸潤，有明顯的干酪樣壞死，浸潤內膠原纖維或彈力纖維變性或消失，血管內可有血栓形成和阻塞現象。表皮改變為繼發性的，可有棘細胞空泡變性，基底細胞內色素增加，雖然組織學上與肉芽腫性酒渣鼻相當類似，但并不是酒渣鼻的亞型。

結節性紅斑[3]是以皮下脂肪炎癥反應為特征的炎癥性疾病，分為特發型和繼發型，特發型原因不明，繼發型結節性紅斑病因復雜，主要包括結核分枝桿菌、鏈球菌、真菌、病毒感染以及腫瘤、藥物、風濕性疾病、白塞病、結節病、妊娠等有關，結節性紅斑的發病機制與免疫復合物的沉積及遲發型超敏反應有關。臨床特點是皮膚上出現對稱性分布的紅色結節、斑塊，結節略高于皮面，周圍紅腫，自覺疼痛或壓痛，以雙小腿脛前較多見。組織學表現為典型的小葉間隔性脂膜炎，其特點是表現多樣化，包括血管炎改變、小葉間隔炎癥、出血和不同程度的急性或慢性脂膜炎，無凝固性壞死和干酪樣壞死。本病應與結節性血管炎相鑒別，結節性血管炎多發于中年婦女，好發于小腿后外側，皮損為暗紅色的皮下觸痛性結節至較大的浸潤塊，結節可破潰，留下萎縮性瘢痕；組織學表現為復發性小葉脂膜炎伴有脂肪間隔的血管炎。本例患者給予鹽酸米諾環素膠囊及維胺脂治療2周后，雙下肢皮疹消退，面部皮疹有所減輕，連續治療2個月后因患者自行停藥，面部皮疹加重，雙下肢皮疹無復發。根據患者的癥狀體征，結合治療后的效果，我們分析該患者肉芽腫性酒渣鼻和結節性紅斑合并出現沒有一定關聯性。

目前，肉芽腫性酒渣鼻治療比較困難，具有挑戰性，傳統治療方法不理想。關于肉芽腫性酒渣鼻的治療文獻比較有限，Ehmann等[4]報道氨苯砜成功治療一例62歲的男性患者， Rallis等[5]報道應用異維A酸治療一例28歲的女性患者，治療6個月后無復發；也有單用吡美莫司軟膏治療成功的報道[6]。