大皰性系統性紅斑狼瘡合并狼瘡腎炎一例

陶 榮 耿 研 冉夢龍 王 昱 涂 平 張卓莉

臨床資料患者，女，29歲。因脫發2年，水腫伴皮疹1個月余就診。2年前開始患者自覺脫發增多，1個月余前無明顯誘因出現晨起眼瞼水腫，鼻孔周圍出現水皰，自訴水皰壁厚，液體清亮，不易破潰，無周圍皮膚紅腫。隨后出現口腔無痛性潰瘍，皮疹加重，逐漸發展至面頸部、軀干及四肢，且皮損部位瘙癢、脹痛，抓搔或擠壓后水皰破潰伴清液流出，隨后局部皮膚糜爛，可見黃色渾濁滲液。患者自行使用百多邦涂抹患處后水皰可吸收，皮膚干燥結痂。而后患者水腫逐漸加重，累及顏面部及四肢。患者發病以來自覺尿色加深。既往體健，無藥物食物過敏史。其姐姐有系統性紅斑狼瘡病史。入院查體：T 37.2℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 127/83 mmHg。心、肺及腹部無明顯異常，面、頸部、軀干及四肢大面積皮膚糜爛破潰，表面黃色渾濁滲液，部分干燥結痂，邊界清楚，皮損邊緣多個丘皰疹，散在分布，壁厚、透明，內部液體清亮，尼氏征(-)(圖1～4)。雙側脛前、足背輕度可凹性水腫，右側為著。

輔助檢查：血常規正常，尿潛血2+，血白蛋白19.9 g/L↓，24小時尿蛋白4.29 g↑，自身抗體譜：ANA 1∶10000(S)，抗ds-DNA 1∶10(IIF)，361 IU/mL(ELISA)，抗ENA譜：抗Sm(+)，抗nRNP(+)。免疫球蛋白：IgG 21.8 g/L↑，補體：C3 0.292 g/L↓,C4 0.037 g/L↓。皮膚組織病理示：(右腰腹部皮損皮膚組織)表皮下水皰形成，真皮乳頭明顯嗜中性細胞浸潤，真皮中層血管周圍灶狀淋巴細胞浸潤(圖5)，皮膚直接免疫熒光法見IgG陽性基底膜帶(圖6)。Dsg1抗體、Dsg3抗體、BP180抗體均為陰性。

診斷：1.系統性紅斑狼瘡(活動期);2.大皰性紅斑狼瘡;3.狼瘡性腎炎(增殖性狼瘡腎炎可能性大)

治療經過：起始予甲潑尼龍80 mg日一次靜脈點滴以及環磷酰胺0.4 g靜脈點滴一次，同時應用硫酸羥氯喹0.2日2次，以及秋水仙堿0.5 mg日3次口服，抑制中性粒細胞趨化，皮疹有所減輕,尿蛋白減少；一周后甲潑尼龍減量為60 mg日一次,患者出現低熱(37.3℃～37.7℃)伴皮疹加重，皮疹再次逐漸累及頭皮、面部、頸部、雙掌心、腳心，皮疹基底充血樣斑丘疹，伴有大片水皰。隨后甲潑尼龍加量至80 mg日1次，并加用沙利度胺75 mg每晚1次,皮疹控制仍欠佳。再次加強治療，予甲潑尼龍250 mg×3天沖擊治療后體溫正常，皮疹稍有好轉，但仍有反復。沖擊結束后予地塞米松10 mg 日1次靜點，口服米諾環素0.1 g日2次，治療1周后新發皮疹逐漸減少，陳舊皮損逐漸愈合(圖7～9)。復查血常規正常,24h尿蛋白1.12 g，抗ds-DNA陰性(IIF),162 IU/mL(ELISA)，C3：0.473 g/L↓,C4:0.101 g/L↓, SLEDA評分8分，病情得到控制。3個月后門診隨訪，無發熱及新發皮疹，血常規正常，24 h尿蛋白0.09 g，抗dsDNA(-),C3:0.9 g/L,C4:0.174 g/L(正常)。甲潑尼龍減量至24 mg 日1次,CTX累積6.2 g(0.8 g每月一次),羥氯喹0.2 g日2次，米諾環素0.1 mg日一次，病情穩定。

圖1～3 頭頸部及軀干多發大小不等水腫型紅斑及水皰，皰液清，尼氏征陰性

圖4 雙上肢遠端見多發大小不等水腫型紅斑及水皰，皰液清，尼氏征陰性 圖5 表皮下水皰形成，真皮乳頭明顯中性細胞浸潤，真皮中層血管周圍灶狀淋巴細胞浸潤(HE,×40) 圖6 皮膚組織DIF見IgG陽性基底膜帶(免疫熒光×100)

圖7～9 頭頸部及雙上肢遠端原有丘皰疹明顯好轉

討論本例患者為青年女性，口腔無痛性潰瘍，血尿、蛋白尿，ANA(+)，抗dsDNA、抗Sm、抗nRNP均(+)，補體降低，SLE，狼瘡性腎炎診斷明確。患者皮疹表現突出，為大皰樣皮疹，與SLE的活動性相關。皮膚病理示表皮下皰，真皮中層血管周圍灶狀淋巴細胞浸潤；直接免疫熒光法見IgG陽性基底膜帶。根據1995年Yell等[1]修訂了BSLE的診斷標準，符合以下3項條件即可診斷為BSLE：①符合美國風濕病協會要求的SLE的診斷標準；②并發表皮下水皰或大皰；③免疫熒光檢查發現IgG和(或)IgM、IgA沉積或結合于表皮基底膜帶(BMZ)。本例的臨床表現、病理和免疫病理改變均符合BSLE的診斷標準，BSLE診斷成立。

由于該病少見，極易誤診，診斷過程中應注意與皰疹樣皮炎、天皰瘡、線狀IgA大皰性皮病、類天皰瘡、獲得性大皰性表皮松解癥等以水皰、大皰為主要表現的皮膚病鑒別。是否符合SLE的診斷標準是BSLE與其他大皰性疾病的主要區別，診斷應結合SLE特異性的臨床表現和實驗室檢查綜合判斷，皮損的組織病理學特點也可為鑒別診斷提供重要依據。

大皰性系統性紅斑狼瘡(BSLE)是系統性紅斑狼瘡(SLE)的一個亞型，臨床少見，僅占SLE發病率的1%[2]，好發于年輕女性，其臨床表現為SLE患者發生獲得性表皮下皰，可見于曝光部位或非曝光部位，表現為紅斑、水皰和大皰等，瘙癢輕微。疾病特點上，文獻報道BSLE患者常常合并狼瘡性腎炎[3,4]，研究認為可能與VII型膠原的自身免疫有關[5,6]。VII型膠原存在于基膜致密板及其下方的錨纖維內[7]是大皰性LE的抗原。BSLE大皰性皮損可發生于 SLE 病程任何階段，Burrows 等[7]報道 4 例 BSLE 患者在SLE初發癥狀發生后8個月～6年內出現水皰、大皰性皮損。目前認為大皰性皮損的出現與病情活動度和嚴重的內臟損害有關[8]。該患者大皰樣皮疹與狼瘡性腎炎同時發生，24 h尿蛋白定量為3～5 g/24 h，皮疹較重，抗dsDNA陽性，補體明顯降低，SLEDAI評分>15分，屬于重度活動。患者甲潑尼龍1～2 mg/kg治療病情控制不佳，考慮患者疾病活動度高，予糖皮質激素沖擊治療，而后皮疹控制仍不理想，考慮患者可能對甲潑尼龍敏感性差，換成等量地塞米松，以增強其抗炎作用，同時加用鹽酸米諾環素，之后病情得到控制，皮疹逐漸好轉。鹽酸米諾環素[9]作為第二代四環素類藥物，不僅有抗炎作用，同時研究發現它具有抗細胞凋亡、抑制蛋白水解及血管再生的作用，可應用于大皰類疾病的治療抑制中性粒細胞炎癥反應，在本例患者中與糖皮質激素聯合應用取得了良好的治療效果。

通過此病例我們認識到，在診斷方面，對于臨床上遇到以大皰性皮疹為主要表現的青年女性，需警惕系統性紅斑狼瘡可能，積極進行自身抗體譜以及免疫球蛋白、補體的篩查，以免誤診，延誤病情。在護理方面，因大皰破裂會有創面，另加上糖皮質激素的治療使得患者更易發生感染，治療中應密切監測患者體溫，加強大皰樣皮疹局部護理及治療，預防皮膚感染。患者皮膚滲液及腎臟病變均造成大量蛋白丟失，故飲食以清淡高蛋白飲食為主。治療方面由于SLE的大皰性皮損的嚴重程度與病情活動度相關，需客觀評價患者整體疾病活動情況，除外感染后，考慮加強糖皮質激素及其他方式的抗炎治療。目前認為氨苯砜、糖皮質激素、免疫抑制劑是常用的治療BSLE的藥物[1]，而在本病例中，常規治療方案效果不佳，在進行糖皮質激素沖擊治療后，變換了糖皮質激素的類型并加用了鹽酸米諾環素后取得較好的治療效果，此前無類似治療報道，此病例的報道希望能為同類患者的治療提供借鑒。