不同HbA1c水平老年2型糖尿病患者可摘局部義齒修復后牙周狀況及全唾液中白細胞介素-6水平的變化

蘇哲君 馬 莉 王 鵬 霍 峰 陳 雪 馬東杰

(承德醫學院附屬醫院口腔科，河北 承德 067000)

糖尿病的高發病率是直接導致牙周病患者增加和失牙率升高的重要因素之一〔1〕。我國老年2型糖尿病(T2DM)患者牙周病患病率可高達72.79%，糖尿病所致的牙周破壞嚴重程度明顯高于非糖尿病患者〔2〕。血糖控制不佳是老年T2DM患者加重牙周組織破壞的重要因素。對于老年慢性牙周炎伴T2DM失牙患者可摘局部義齒修復仍為主要修復手段。可摘局部義齒的使用壽命、舒適程度、修復效果主要取決于余留牙的牙周狀況。本實驗觀察患者牙周臨床指標和全唾液中白細胞介素(IL)-6的水平探討可摘局部義齒對不同血糖控制水平老年T2DM伴慢性牙周炎患者牙周狀況及口腔環境的影響。

1 對象和方法

1.1研究對象 選取2015年7～12月承德醫學院附屬醫院修復科行遠中游離端鑄造支架式可摘局部義齒(Vitallium 2000)修復的伴慢性牙周炎老年T2DM患者36例為實驗組，老年單純慢性牙周炎患者14例為對照組。入選條件：年齡≥60歲，雙側磨牙缺失(Kennedy Ⅰ分類)，對頜為真牙列；修復前均接受口腔衛生宣教，進行牙周基礎治療，修復時余留牙牙齦指數(GI)≤1，口腔衛生良好〔菌斑指數(PLI)≤2〕；不吸煙；無口腔黏膜病變或明確的唾液腺病變者；納入標準：符合WHO糖尿病診斷標準(1999年)診斷為T2DM，且至少1年以上；口服降糖藥物或注射胰島素治療，近期病情無變化，無其他全身系統性疾病；依據《臨床牙周病學》診斷為慢性牙周炎。根據2013年《老年2型糖尿病管理全球指南》〔3〕，以糖化血紅蛋白(HbA1c)為指標，HbA1c≥8%為血糖控制欠佳組，HbA1c<8%為血糖控制良好組。血糖控制欠佳組16例，男7例，女9例，年齡60～75〔平均(68.2±3.3)〕歲，義齒修復下頜9例，上頜7例；血糖控制良好組20例，男9例，女11例，年齡60～75〔平均(68.6±3.7)〕歲，義齒修復下頜11例，上頜9例；對照組男6例，女8例，年齡60～75〔平均(67.9±4.2)〕歲，義齒修復下頜8例，上頜6例。各組性別、年齡、義齒頜位構成比差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1口腔檢查和方法 采用鑄造支架式可摘局部義齒(Vitallium 2000)，雙側四顆前磨牙作為基牙，末端基牙采用RPA卡環設計，義齒其他部件類型等盡可能一致。分別于義齒修復治療前、戴義齒當日、戴義齒1 w、2 w、3 w、1個月、3個月復查并進行口腔衛生宣教，調牙合，并記錄患者在修復治療前、戴義齒1個月及3個月后雙側第一前磨牙、第二前磨牙的頰舌側各項牙周臨床指標。檢查項目包括每顆基牙頰(唇)側、舌(腭)側近中、正中、遠中6個位點的GI、探診深度(PD)及PLI檢查，所有檢查由同一名牙周專科醫師完成。

1.2.2非刺激性全唾液樣本收集 于修復治療前、戴義齒1個月、3個月后收集非刺激性全唾液，收集時間為上午8∶00～10∶00，收集前清水漱口，收集10 min全唾液，置入1.5 ml的Ep管中，高速冷凍離心機在4℃、13 000 r/min下離心15 min，取上清液，-80℃保存，待測。

1.2.3全唾液中IL-6的測定 室溫復融全唾液上清液，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測標本中IL-6水平，試劑盒購自Abclonal公司，檢測過程嚴格按照說明書步驟進行。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

戴義齒1個月后各組牙周指標及全唾液中IL-6水平均明顯高于本組修復前(P<0.05)；各組間牙周指標相似，差異無統計學意義(P>0.05)，舌側PLI水平明顯高于同組頰側水平(均P<0.05)。戴義齒3個月后，各組牙周指標及全唾液中IL-6水平均明顯高于修復前(均P<0.05)；GI及全唾液中IL-6水平較戴義齒1個月時顯著降低(P<0.05)；各組PLI差異無統計學意義(P>0.05)，血糖控制欠佳組與血糖控制良好組GI、IL-6明顯高于對照組，且血糖控制欠佳組明顯高于血糖控制良好組(均P<0.05)，見表1。

表1 各組不同時間點牙周指標及全唾液IL-6水平比較

與本組修復前比較：1)P<0.05；與本組同時點頰側PLI比較：2)P<0.05；與本組1個月時比較：3)P<0.05；與同時點對照組比較：4)P<0.05；與同時點血糖控制良好組比較：5)P<0.05

3 討 論

糖尿病是一種常見的以高血糖為特征的慢性代謝性疾病。糖尿病本身并不引起牙周炎，但可影響牙周組織對細菌的反應性〔4〕。高血糖狀態可造成牙周局部微環境的改變，和非糖尿病者相比，糖尿病患者的牙周炎患病率及嚴重程度增加〔5〕。HbA1c一直作為評價糖尿病患者血糖控制水平的金標準，可以反映最近2～3個月血糖平均水平，糖代謝控制越差，HbA1c越高。有報道指出，血糖控制情況影響患者未來患牙周疾病的風險，牙周病的進展與血糖控制情況密切相關〔6〕。以往研究中可摘局部義齒對余留牙牙周組織的影響有〔7〕：①菌斑和口腔環境，義齒戴入口腔后，余留牙上的菌斑聚集增加，還有可能改變患者的口腔生態環境，使菌斑中的細菌菌落構成發生改變。②對邊緣齦的覆蓋。③義齒傳遞給基牙及其支持組織牙合力的大小及其方向。本實驗針對上述原因，進行嚴格控制。排除義齒設計因素及患者自身因素對實驗結果的影響。

本研究結果顯示，各組戴義齒1個月、3個月后牙齦炎指標較修復治療前明顯升高，戴義齒3個月后牙GI較戴義齒1個月時有所降低，變化趨勢與以往研究〔8，9〕結果相似。可能是因為初戴義齒不能適應，摘戴方法不熟練，造成牙周組織的機械創傷；另一方面是由于初戴義齒造成唾液流速減慢，口腔自潔能力下降，牙周的微生態失調；隨著時間的延長，患者逐漸適應，口腔自潔功能恢復，形成新的生態平衡，義齒對口腔健康的影響降低。但趨勢變化的時間點與其患者戴用可摘局部義齒3個月內基牙牙周指數均明顯升高，12個月時牙周狀況趨于穩定狀態的實驗結果不符。分析原因，本實驗選擇目前臨床廣泛應用的鑄造支架式可摘局部義齒(Vitallium 2000)，其優點是支架整體及卡環等部件體積小，彈性性能好，末端基牙采用RPA卡環設計；并分別于患者修復前、戴義齒當天、1 w、2 w、3 w、1個月、3個月復查及口腔衛生宣教，調牙合使之無早接觸和牙合干擾，提示臨床初戴義齒時固位體不宜過緊，以便患者摘戴；進行義齒應用健康指導；戴義齒1個月內每周復診；選擇彈性性能好的義齒材料可能會減輕戴義齒初期的牙周損害，縮短牙周炎癥性病損的時間。本實驗中PD及PLI在兩次復查中無顯著變化。這與張仁國等〔10〕結果基本一致。因為本研究觀察時間尚短，不足以說明良好的義齒設計本身不會導致牙周袋加深，有待臨床進一步觀察。本研究結果還顯示：戴義齒1個月、3個月兩次復查時，基牙舌側菌斑水平明顯高于頰側菌斑水平，說明義齒對于基牙舌側牙周組織影響大。分析原因，基牙舌側距離義齒部件近，易致菌斑聚集；患者可能未取下義齒進行余留牙清潔導致舌側清潔效果不佳；重視程度不夠。臨床可摘局部義齒舌側設計盡量遠離齦緣。并進行義齒應用健康指導時須著重強調舌側清潔的重要性。

IL-6 為一種多效應細胞因子，由多種細胞分泌，細菌可提高其基因表達，其他炎性細胞因子如IL-1、腫瘤壞死因子(TNF)等可促進其分泌，其自身可促進多種細胞增殖，抑制成纖維細胞的生長，并參與骨吸收，上述功能都與牙周組織破壞相關〔11〕。IL-6可以用來評估宿主對細菌侵襲的反應，唾液中IL-6水平可以反映牙周病的發生和進展。Ebersole等〔12〕研究發現慢性牙周炎與牙周健康者唾液中IL-6水平有差異。炎癥時，多形核白細胞PMN可能存在“炎癥反應特征”，對某些微生物或微生物毒素刺激產生強烈的炎癥反應，釋放高濃度促炎細胞因子等炎性介質，齦溝中促炎性細胞因子通過自分泌和旁分泌途徑，刺激更多的IL-6產生。增加的IL-6擴大向炎癥部位聚集、激活PMN的能力，促進IL-6產生，使唾液中IL-6水平升高。牙周炎伴糖尿病患者，其唾液內IL-6量不僅會受到牙周炎癥影響，而且會受到高血糖狀態的影響。高血糖狀態也可促進炎性細胞分泌IL-6，最終增加IL-6的表達水平。本研究結果在一定程度上說明可摘局部義齒對基牙牙周組織的影響客觀存在，IL-6參與了牙周病變的有關過程。與柳云霞等〔13〕的研究結果基本一致。但也可能伴隨對余留非基牙區牙周組織的影響，有待進一步臨床觀察。Cabanilla等〔14〕研究表明，只要保持口腔衛生，糖尿病患者余留牙齒保存時間與非糖尿病患者無顯著差別。本研究說明行可摘義齒修復后，與單純老年慢性牙周炎牙周炎患者相比，老年T2DM伴慢性牙周炎患者基牙牙齦炎炎癥較重，且血糖控制不佳的患者基牙牙齦炎炎癥更重。分析原因可能是：①老年T2DM患者長期高血糖狀態的影響，使各項生理功能處于衰老階段，組織器官功能減退，抗感染能力下降；②長期高血糖狀態，唾液葡萄糖濃度升高，易導致口腔菌群失調，牙周致病菌數量增多，引起牙周組織結構改變，加重牙周感染；③糖尿病患者由于局部微循環障礙，發生牙周炎癥概率上升，且癥狀較重〔15〕；④當血糖控制不佳時，葡萄糖毒性可加重胰島素代謝受損程度和胰島素抵抗，使牙周炎癥狀進一步加重，最終增加全唾液中IL-6的表達水平。另外也可能與修復后觀察時間較早有關。