心肺復蘇儀與徒手胸外按壓在老年心搏驟停患者復蘇中的臨床效果

成 靜

(武漢市第四醫院，湖北 武漢 430000)

心搏驟停是一類嚴重且能夠輕易威脅患者生命健康的疾病，最常見原因為心腦血管疾病，亦包括各種意外傷，而立即予有效心肺復蘇是搶救患者生命的唯一途徑〔1〕。據流行病學調查顯示〔2〕，心搏驟停患者的年齡在不斷增長，提示發生心搏驟停的老年患者逐漸增多，而老年人因多器官衰竭且并存多種疾病，搶救成功率更低，故如何提高老年患者心肺復蘇的成功率是急診醫生必須面對的嚴峻挑戰。目前國內多數醫院心肺復蘇時采用人工徒手胸外心臟按壓方式〔3〕，雖可取得一定效果，但易受按壓頻率、位置及操作者熟練程度等因素影響，難以保證每一次的胸外按壓都為有效按壓，加之我國大型醫院急診科室人力資源明顯不足，最大限度地提供高質量的胸外按壓并不現實。隨著醫學觀念與技術的不斷發展，自動心肺復機持續機械胸外心臟按壓模式逐步進入臨床實踐，其設計巧妙而嚴謹，可通過模仿人工心臟按壓進行心肺復蘇，具有準確、有效、快速等特點，且不受人為因素的影響，確保按壓能持續高效進行〔4〕。目前，國內關于心肺復蘇儀與徒手胸外按壓在心搏驟停患者救治中的效果仍存在一定爭議，且針對老年人的相關報道少見。本研究對比自動心肺復蘇儀與徒手胸外按壓對老年心搏驟停患者復蘇效果及對電解質及心腦功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2015年12月于武漢市第四醫院接受救治的158例老年心搏驟停患者，納入標準〔5〕：①突然喪失意識、脈搏消失、呼吸心跳停止；②在急診室、急診重癥監護病房出現心搏驟停并啟動心肺復蘇處理程序；③年齡>60歲；④監護人知情同意。排除標準：①繼發心肺等基礎疾病突發心搏呼吸驟停；②家屬主動放棄搶救病例；③口腔、咽喉部解剖結構異常者。依據心肺復蘇方式的不同將其分為對照組(79例)與試驗組(79例)。試驗組男51例，女28例；年齡60～83〔平均(71.88±6.92)〕歲；病因：心源性27例，腦血管意外19例，呼吸系統疾病16例，急性中毒8例，嚴重創傷6例，其他3例。對照組男48例，女31例；年齡60～81〔平均(72.20±7.05)〕歲；病因：心源性26例，腦血管意外17例，呼吸系統疾病15例，急性中毒8例，嚴重創傷8例，其他5例。經檢驗，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，故具可比性。本研究得到醫院倫理委員會的批準。

1.2方法 兩組心搏驟停后即刻依據《2010年國際心肺復蘇與心血管急救指南》〔6〕進行救治，同時進一步的生命維持治療，即接受呼吸機輔助呼吸、抗心律失常藥物等搶救措施，必要時電擊除顫。對照組：由經過培訓的急救專業醫務人員實施徒手胸外按壓，按壓部位為胸骨中下1/3交界處的正中線上或劍突上4 cm處，以100次/min左右頻率平穩、用力、有規律的按壓30次，胸骨下陷至少5 cm，并每3 min換人交替按壓，避免體能下降。終止胸外按壓標準為患者恢復自主循環，或者經兩位急救人員交替胸外按壓超過0.5 h仍未恢復者且家屬同意停止搶救者視為復蘇失敗。試驗組：在心肺復蘇開始前進行徒手胸外按壓，方法同對照組，持續時間≤15 s，心肺復蘇儀(美國藍仕威克?HLR R-301)安裝完成后立即轉為機械胸外心臟按壓，根據患者胸廓前后徑調節按壓深度，按壓頻率設置為10次/min，每按壓2 min停頓5 s，持續按壓20～30 min。其他相關參數為按壓時間與放松時間之比為1∶1，按壓與正壓通氣之比5∶1，吸氧濃度為95%，潮氣量設置為600 ml。

1.3觀察指標及檢測方法 ①復蘇效果判定：自主循環恢復(ROSC)是指患者出現可觸及的脈搏或可測得血壓，即冠脈灌注壓>15 mmHg，且持續時間>30 s；ROSC時間是指開始復蘇至首次恢復自主心律的平均時間；存活是指自主循環恢復且存活>24 h。②所有成活患者在復蘇前及復蘇1 h后進行血清電解質分析，包括Na+、K+。③腦損傷標志物測定：分別于復蘇前及復蘇1h后抽取患者晨起空腹外周靜脈血6 ml，37℃水浴孵育30 min，以3 000 r/min離心6 min，分離血清，并置于-40℃保存待測，應用酶聯免疫吸附試驗測定血清高敏心肌肌鈣蛋白(hs-cTnT)、N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)水平；應用日立7600-120全自動化生化分析儀測定血乳酸水平。④心肌損傷標志物測定：應用酶聯免疫吸附試驗測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)、S100鈣結合蛋白β(S100-β)水平；應用放射免疫分析法測定神經元特異性烯醇化酶(NSE)水平。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件包進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組復蘇效果對比 試驗組ROSC比例、ROSC維持>24 h比例、存活率均顯著高于對照組，而ROSC時間則顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組復蘇效果對比

2.2兩組電解質水平對比 試驗組復蘇前與復蘇后1 h的Na+、K+比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而對照組復蘇前與復蘇后1 h的Na+、K+比較，差異有統計學意義(P<0.05)；同時，兩組復蘇后1 h的Na+、K+比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組電解質水平對比

2.3兩組心肌損傷標志物水平對比 兩組復蘇前血乳酸、NT-proBNP、hs-cTnT比較，差異無統計學意義(P>0.05)；復蘇后1 h，兩組血乳酸、NT-proBNP、hs-cTnT均出現顯著下降，且試驗組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心肌損傷標志物水平對比

2.4兩組腦損傷標志物水平對比 兩組復蘇前S100-β、NSE、hs-CRP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；復蘇后1 h，兩組S100-β、NSE、hs-CRP均出現顯著降低，且試驗組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腦損傷標志物水平對比

3 討 論

心搏驟停是臨床上最嚴重、最緊急的危重癥之一，是指心臟因一過性的急性因素造成心臟射血功能突然停止而致呼吸停頓的臨床死亡狀態，且隨著年齡增長，患者身體功能逐漸下降，一旦出現心搏驟停，易引起機體各器官組織不可逆性損傷，嚴重危及患者生命〔6〕。因此，有效、規范、高質量的心肺復蘇搶救對減輕缺血性損傷、提高短期生存率具有重要意義。胸外按壓是心肺復蘇整個流程的關鍵步驟，其分為徒手心肺復蘇及機械心肺復蘇，前者即為受過正規訓練的專業急救人員按照心肺復蘇流程對患者實施救治，可維持心肺腦腎等重要臟器的正常血流灌注，促使自主循環迅速恢復，避免復蘇后發生臟器功能損害〔7〕。但隨著臨床實踐的不斷進行，徒手心肺復蘇逐漸暴露了諸多弊端〔8〕，如人工按壓體力消耗大，實施者易于疲勞，對人力資源要求較高，難以保證有效而持久的按壓，且在改善機體血供方面效果并不理想，僅能提供正常血供的15%～25%。目前，已有專家明確表明，恒定高質量的胸外按壓不可能由人工完成，而心肺復蘇儀采用機械按壓可有效克服人工徒手按壓的不足之處，且其與徒手胸外按壓相比具以下幾點優勢〔9，10〕：①胸外心臟按壓質量有保證：機械胸外按壓裝置能提供標準的有效按壓，柔和而快速有力，非“頓擊”、“錘擊”按壓方式，且根據患者胸廓前后徑，可調節按壓幅度、頻率，最大限度減少老年患者出現肋骨骨折等損傷并保證有效的按壓深度；②設計巧妙而嚴謹：機械胸外按壓裝置具有體積小、重量輕、操作簡單及性能穩定等優勢，且受過專門訓練的急救人員使用時僅需10 s即可安裝完畢，可進行恒定不變的機械按壓，避免了浪費大量的人力和物力，亦方便急救人員及時有效進行電監護及電除顫等治療措施；③有利于超長時間心肺復蘇：由于它是自動按壓，能保證不中斷按壓，持續不斷地循環支持，可實現患者家屬常提出延長心肺復蘇持續時間的要求。本研究顯示，心肺復蘇儀組ROSC比例、ROSC維持>24 h比例、存活率均顯著高于手胸外按壓組，而ROSC時間則顯著降低，這與既往研究〔11〕結果相一致。

心搏驟停患者由于心臟射血功能停止，引起機體組織供血不足，易導致心腦組織嚴重受損。血乳酸、hs-cTnT、NT-proBNP是心肌損傷重要標志物〔12〕，其中血乳酸為葡萄糖無氧糖酵解終產物，經肝臟代謝后由腎臟排出，在機體組織缺血灌注不足或供氧不足的情況下，血乳酸水平升高，且其與心肌酶有密切關系，是評價心肌功能的重要指標。hs-cTnT具有較高的特異性，可通過調節心臟內游離鈣離子及三磷酸腺苷酶活性，以平衡肌球蛋白和肌動蛋白的相互作用，而其含量的提高表明心肌損傷，且hs-cTnT較cTnT檢測靈敏度更高。NT-proBNP是一種維持血壓、平衡機體水鈉代謝的多肽類神經激素，主要由左心室肌細胞分泌，當心室容量和壓力負荷增高時其表達亦相應的提高，可反映心功能的情況，相對于腦鈉肽更為敏感可靠。S100-β、NSE、hs-CRP屬于腦損傷標志物，其中S100-β蛋白為軸突的生長因子，是神經系統重要的活性物質，一旦神經元或膠質細胞損傷時，可溶性的S100-β蛋白可穿過血-腦脊液屏障進入血液，其機體水平能作為局部腦損傷的標記物。NSE系烯醇化酶，主要由神經內分泌細胞分泌，腦損傷后，可誘發機體血腦屏障通透性增加，導致過量NSE經血腦屏障釋放入血，最終引起外周血的NSE含量持續上升，故NSE 可作為評估腦損傷的敏感性指標。hs-CRP是由肝臟合成的一種急性期反應蛋白，其表達量與組織損傷和炎癥反應的程度呈正相關關系，亦與神經功能缺損程度密切相關。本研究結果表明心肺復蘇能夠明顯減輕血流再灌注所致的心腦損傷，對心腦組織具有一定保護作用；心肺復蘇儀在改善老年心搏驟停患者供血能力方面優于徒手胸外按壓，心腦損傷程度則顯著低于徒手胸外按壓，原因可能為心肺復蘇儀能夠提供持續高效的胸外按壓，促使血流迅速到達心腦組織，進而有效預防或減輕缺血性再灌注損傷。此外，本研究亦發現，心肺復蘇儀較徒手胸外按壓對于機體電解質的影響甚微，這可能由于即刻因滲透壓差使細胞內水進入循環，從而稀釋了離子濃度。