老年2型糖尿病患者血清維生素D3含量與周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性

徐 鑫

(湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院內(nèi)科，湖北 咸寧 437020)

糖尿病(DM)周圍神經(jīng)病變是老年2型DM(T2DM)病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，T2DM患者發(fā)生周圍神經(jīng)病變的概率達(dá)31%～73%，是導(dǎo)致DM老年患者致殘甚至致死的重要原因之一。研究顯示DM周圍神經(jīng)病變發(fā)生及惡化與機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)分泌異常代謝、血管遭到自身免疫攻擊有關(guān)，其中還有一點(diǎn)重要的原因就是機(jī)體內(nèi)的神經(jīng)因子不足〔1〕。但當(dāng)前不能明確其發(fā)生具體機(jī)制。本文擬研究T2DM老年患者周圍神經(jīng)的異常改變和機(jī)體中25-(OH)D3含量的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2016年1月至2017年1月湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院T2DM患者101例，均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎疾病；②服用影響骨代謝的藥物；③其他內(nèi)分泌疾病并發(fā)癥；④原發(fā)性骨質(zhì)疏松；⑤自身免疫性疾病；⑥腦血管疾病；⑦神經(jīng)根刺激征及長(zhǎng)期酗酒等原因引起的周圍神經(jīng)病變。根據(jù)臨床癥狀評(píng)估(NSS)、神經(jīng)病變殘疾評(píng)估(NDS)及神經(jīng)肌電圖分為單純糖尿病組(A組)38例和糖尿病合并周圍神經(jīng)病變組(B組)63例。

1.2指標(biāo)測(cè)定 患者空腹8 h以上，于第2天清晨7～8點(diǎn)，且病人處于平穩(wěn)狀態(tài)下行靜脈血采集，室溫下靜置同時(shí)提取上層血清，保存于-20℃冰箱內(nèi)待測(cè)。生化指標(biāo)應(yīng)用生化分析儀進(jìn)行測(cè)定；空腹血糖采用葡萄糖的氧化酶法檢測(cè)；血清糖化血紅蛋白(HbA1c)含量通過(guò)高壓液相色譜法進(jìn)行檢測(cè)；羅氏電化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定25-(OH)D3和甲狀旁腺激素。

1.3NSS 2分：腿部及以下疼痛或不適的發(fā)病史，若有燒灼感、刺痛感或麻木的出現(xiàn)；1分：若有疲勞感、疼痛感或者抽筋；以上臨床癥狀在雙足部位出現(xiàn)同樣為2分，若小腿出現(xiàn)類似癥狀為1分，若其他位置出現(xiàn)為0分；臨床癥狀惡化若出現(xiàn)在夜間為2分；若24 h均有以上臨床表現(xiàn)為1分；如果僅僅在白天表現(xiàn)為 0分；如果病人在夜間睡眠時(shí)驚醒再得1分；通過(guò)活動(dòng)癥狀減輕為 2分；通過(guò)站立臨床表現(xiàn)減輕為1分。得分3～4分為輕度，5～6分為中度，7～9 分為重度。

1.4NDS 通過(guò)患者踝部反射、大腳趾的針刺感、震動(dòng)感和溫度感覺(jué)進(jìn)行判斷。1分：患者任意一側(cè)有一個(gè)感覺(jué)消失或者踝部反射削弱，消失計(jì)為 2 分；輕度：3～5分；中度：6～8分；重度8～10分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，Logistic多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 B組DM病程、HbA1c、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血清總膽固醇(TC)、年齡和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)明顯高于A組(P<0.05)；A組空腹C肽顯著高于B組(P<0.05)；兩組其他方面比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組25-(OH)D3含量的比較 B組血清25-(OH)D3含量〔(15.13±6.39)ng/ml〕明顯低于A組〔(18.37±8.32)ng/ml〕(t=1.36,P=0.041)；A、B組25-(OH)D3缺乏人數(shù)〔44例(69.8%)vs 22例(57.8%)〕差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.24,P=0.031)。

2.3DM合并周圍神經(jīng)病變的多因素分析 因變量為周圍神經(jīng)病變，其中自變量包括患者年齡、DM病程、HbA1c水平、血清中25-(OH)D3含量、血Cr含量、尿素含量及空腹C肽水平，進(jìn)行逐步回歸分析。結(jié)果顯示：血清 25-(OH)D3含量和空腹C肽與DM周圍神經(jīng)病變呈負(fù)相關(guān)，DM病程和HbA1c與DM周圍神經(jīng)病變呈正相關(guān)。見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較

PTH：甲狀旁腺素，TG：三酰甘油，HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇，Cr：肌酐

表2 DM合并周圍神經(jīng)病變的logistics多因素分析

3 討 論

機(jī)體中的維生素D來(lái)源僅有少量通過(guò)食物獲得，蛋黃和魚(yú)肝油是主要提供維生素D的食物，大部分維生素D是通過(guò)皮膚中含有的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化而來(lái)的。其中維生素D3并沒(méi)有顯著的生物活性，它必須經(jīng)過(guò)肝和腎的羥基化，然后再轉(zhuǎn)化成1,25-(OH)2D3從而獲得生物活性。1,25-(OH)2D3在機(jī)體內(nèi)有調(diào)節(jié)腎和胃腸道鈣和磷代謝，還能夠調(diào)節(jié)組織細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化及免疫應(yīng)答等多種功能〔2〕。

老年T2DM周圍神經(jīng)病變的發(fā)生與維生素D水平相關(guān)的病生理仍然沒(méi)有明確結(jié)論。可能與下列因素密切相關(guān)：①維生素D含量不足能夠干擾胰島素的分泌和限制胰島β細(xì)胞合成功能，也會(huì)干擾機(jī)體中鈣離子的水平，維生素D缺乏促進(jìn)了T2DM病生理異常改變，機(jī)體中胰島素合成及分泌受到嚴(yán)重干擾。與此相反的是，維生素D足量能夠提高機(jī)體中鉀離子的含量，降低血液中對(duì)機(jī)體不利的游離脂肪酸，并且提高胰島素合成及分泌的能力，因此可以有效改善糖耐量。②老年人患有DM會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)炎癥因子顯著增加，維生素D能夠減少炎癥因子分泌，從而緩解周圍神經(jīng)病變發(fā)展。③維生素D能夠營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)系統(tǒng)及有效提高神經(jīng)功能：維生素D認(rèn)為可以恢復(fù)受損的神經(jīng)肌肉功能及脊髓與神經(jīng)元細(xì)胞的修復(fù)和再生長(zhǎng)，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的相關(guān)生長(zhǎng)基因表達(dá)也有調(diào)節(jié)作用。因維生素D不足能夠間接損害周圍神經(jīng)細(xì)胞、降低神經(jīng)細(xì)胞的功能及降低神經(jīng)感受器的功能等，促進(jìn)老年患者DM周圍神經(jīng)病變的發(fā)生。

調(diào)查顯示，維生素D與老年T2DM有關(guān)，其中維生素D受體(VDR)基因具有多種形態(tài)導(dǎo)致關(guān)系失衡〔3〕，其中肥胖患者中存在單核苷酸多態(tài)性T2C 與T2T的構(gòu)成體。李慧敏等〔4〕通過(guò)對(duì)單純DM組和對(duì)照組基因型的對(duì)比發(fā)現(xiàn),兩組VDR基因FokⅠ酶切位點(diǎn)和其他基因型的分布有著明顯的不同，同時(shí)通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也驗(yàn)證了這一個(gè)結(jié)論，還發(fā)現(xiàn)了胰島β細(xì)胞受維生素D3的保護(hù)，胰島素釋放增多提高了胰島素敏感性。Danescu等〔5〕發(fā)現(xiàn)肥胖的小鼠通過(guò)補(bǔ)給維生素D3后，少數(shù)小鼠血糖明顯下降。老年T2DM患者維生素D3含量顯著少于正常人群〔6,7〕，同時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖水平和維生素D3呈負(fù)相關(guān)，通過(guò)給老年DM病人補(bǔ)充維生素D3，病人HbA1c含量及血糖水平均出現(xiàn)下降。此外還觀察到，維生素D不足的病人HbA1c含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常范圍，及時(shí)補(bǔ)給維生素D后血糖水平顯著下降〔8,9〕。DM晚期最常見(jiàn)的并發(fā)癥是周圍神經(jīng)病變，其最初開(kāi)始的表現(xiàn)是末端對(duì)稱性感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)型異常〔10〕，DM周圍神經(jīng)異常首先表現(xiàn)出來(lái)的是感覺(jué)發(fā)生病變，病人的四肢出現(xiàn)了異感，隨后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變表現(xiàn)出來(lái)，下肢異常病變率要遠(yuǎn)高于上肢〔11〕。周圍神經(jīng)病變多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的病人，但老年患者出現(xiàn)概率會(huì)進(jìn)一步增加。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，患有DM 5年的老年病人16.7%出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，若病程>10年，周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率超過(guò)了40%，不難發(fā)現(xiàn)患DM時(shí)間越長(zhǎng)周圍神經(jīng)病變的概率也隨之增加〔12〕。目前文獻(xiàn)顯示DM并發(fā)癥與25-(OH)D3含量密切相關(guān)〔13〕，本文也發(fā)現(xiàn)，維生素D3含量減低與周圍神經(jīng)病變的發(fā)生相關(guān)，然而具體機(jī)制依然不能確定，推測(cè)機(jī)體維生素D3含量不足會(huì)促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，減弱胰島素分泌，最后引起血糖水平升高，同時(shí)引發(fā)醛糖還原酶活性加強(qiáng)，使其細(xì)胞內(nèi)山梨醇增多進(jìn)而滲透壓大大增加導(dǎo)致周圍神經(jīng)異常改變。