顯微外科手術應用于顱底巨大腦膜瘤的效果及并發癥分析

趙銳，譚云，張鵬，劉明東

重慶三峽中心醫院神經外科，重慶404000

腦膜瘤是源于蛛網膜內皮細胞，并可發生于蛛網膜任意一個部位的腫瘤[1]。顱底巨大腦膜瘤指瘤體直徑大于7 cm，腫瘤基底與前、中、后顱窩底相聯系的腦膜瘤[2]。由于位置深、暴露困難、腦部存在重要血管和神經及關系復雜等原因，顱底巨大腦膜瘤的診治較為困難，該處有顱神經穿過，因而可出現相應的顱神經損害，增加手術全部切除的困難。臨床中對于顱底巨大腦膜瘤首選手術治療，對于良性腦膜瘤，在保障神經功能的前提下，盡可能全切除瘤體；而對于惡性腦膜瘤，應在手術切除瘤體后，輔助放化療，進而提高治療效果[3]。由于顱底特殊的解剖結構，顱底巨大腦膜瘤手術切除難度大，風險較高[4]。隨著顯微外科技術不斷發展、設備的更新，應用于顱底巨大腦膜瘤時，根據病變部位的不同，選擇合適的手術入路，再加上術者精湛的外科技術，在保護功能的情況下，可盡可能切除腦膜瘤，達到滿意的效果[5]。因此，本研究將探究顯微外科手術應用于顱底巨大腦膜瘤的效果及并發癥，旨在證實顯微外科手術應用于腦膜瘤的治療效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年3月至2015年3月于重慶三峽中心醫院進行顯微外科手術切除顱底巨大腦膜瘤的79例患者為研究對象，其中男性35例，女性44例；年齡31～76歲，平均（52.31±7.34）歲。納入標準：①經影像學及病理檢查診斷為顱底巨大腦膜瘤；②單發顱底巨大腦膜瘤；③腫瘤直徑大于7 cm。排除標準：①惡性腫瘤，伴有遠處轉移者；②心、肝、腎等嚴重功能不全，不能耐受手術者；③不能進行隨訪者。本次研究經過重慶三峽中心醫院道德倫理委員會商討審理，獲得患者及家屬同意，簽訂知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 手術入路選擇依據腦膜瘤部位：①前顱窩選擇單側額下入路；②嗅溝選擇冠狀切口雙側額底入路；③蝶骨嵴選擇翼點入路；④鞍區選擇額下或翼點入路；⑤巖斜區選擇顳枕開顱、乙狀竇前入路。

1.2.2 手術具體方法79例患者均采用顯微外科手術治療。術前完善計算機斷層掃描成像（computed tomograhy，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及數字減影心血管造影/攝影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，明確腫瘤部位及瘤體血供，并于術前3天給予脫水藥物（如甘露醇），減輕術中及術后水腫發生。術中給予控制性降血壓，降低術中出血風險；患者給予全身麻醉及氣管插管，依據不同腦膜瘤部位，選取不同手術入路，在進入顱底時避開重要結構；仔細區分瘤體與周圍組織間結構，尤其是重要血管及神經，當瘤體與周圍血管神經區分良好，予以全切；當瘤體包裹動脈、神經等，不予強行手術切除，避免引起嚴重的功能缺失，予以次全切除術，術后輔以放療。

1.3 觀察指標

依據MRI及CT檢查結果，腦膜瘤位置分別位于嗅溝、鞍區、蝶骨嵴、巖斜區、后顱窩；臨床癥狀包括頭痛、癲癇（包括局灶性發作與全面發作）、精神癥狀（包括淡漠、憂郁、興奮、欣快等）、感覺運動障礙（包括肌力下降、感覺減退或過敏等）、視力障礙（包括視力下降、視野缺損及視物模糊）、小腦功能障礙（包括共濟失調、行走不穩等）、嗅覺障礙。記錄患者手術情況、治療效果及術后并發癥（包括出血、顱內感染、一過性神經功能障礙加重、永久性神經功能障礙加重、新發癲癇、腦脊液漏）發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以率（%）表示。

2 結果

2.1 顱底巨大腦膜瘤的影像學表現

入組患者術前術后均進行CT或MRI檢查，其中19例為嗅溝腦膜瘤（圖1），占24.05%；15例為鞍區腦膜瘤，占18.99%；15例為蝶骨嵴腦膜瘤（圖2），占 18.99%；6例為巖斜區腦膜瘤（圖 3），占7.59%；24例為后顱窩腦膜瘤，占30.38%。

圖1 嗅溝腦膜瘤手術前后的影像學表現

圖2 蝶骨嵴腦膜瘤手術前后的影像學表現

圖3 巖斜區腦膜瘤手術前后的影像學表現

2.2 顱底巨大腦膜瘤患者的臨床癥狀與病變部位

顱底巨大腦膜瘤患者以頭痛癥狀最為常見，占56.96%（45/79），各部位腦膜瘤均有此表現；其次為視力障礙，共有26例患者，占32.91%；精神癥狀較為少見，僅有4例患者伴有精神癥狀，占5.06%；后顱窩腦膜瘤多伴有感覺運動障礙及小腦功能障礙；嗅溝腦膜瘤多伴有嗅覺障礙。（表1）

2.3 顱底巨大腦膜瘤的術后并發癥發生情況

對患者隨訪1年，發現術后最常見的并發癥為術后神經功能障礙（肢體麻木、感覺異常）加重，發生率為32.91%（2679），其中大部分為一過性神經功能障礙加重，少部分為永久性神經功能障礙加重；其次為腦脊液漏及顱內出血，分別發生6例及5例，分別占7.59%、6.33%。（表2）

表1 不同部位顱底巨大腦膜瘤患者的臨床癥狀[ n（%）]

表2 不同部位顱底巨大腦膜瘤的術后并發癥發生情況[ n（%）]

2.4 不同部位顱底巨大腦膜瘤的手術方式及結局

79例顱底巨大腦膜瘤患者中，55例進行全切手術，占69.62%，24例進行次全切手術，占30.38%；顯微外科手術治療以嗅溝區顱底巨大腫瘤全切率最高，術后死亡率最低，復發率最低；而治療效果以巖斜區顱底巨大腦膜瘤最差。（表3）

表3 不同部位顱底巨大腦膜瘤的術式及結局[ n（%）]

3 討論

顱底巨大腦膜瘤多為良性，生長緩慢、癥狀逐漸加重，但就診時間較久[6]。本研究入組患者從有癥狀到就診時間為1.7～3.7年，就診后發現患者瘤體體積均較大，若不能及時進行治療，瘤體體積進行性增大，當大于代償極限時，病情將急劇惡化[7]。目前隨著影像學檢查、血管介入治療及微創技術的不斷發展，對顱底巨大腦膜瘤的診治技術不斷提高，治療腦膜瘤仍然以手術根治性切除為主，且治療效果不斷提高[8-9]。但是顱底腦膜瘤因顱底解剖復雜，可與腦干、血管、神經等相鄰，導致手術切除瘤體時，增加損傷相鄰組織的風險，或增加顱內感染的發生率，最終導致神經功能障礙、腦脊液漏，嚴重者可出現死亡[10-11]。

研究發現，對于無明顯臨床癥狀，而通過體檢發現的顱底巨大腦膜瘤患者，對其不進行手術進行自然觀察，發現部分患者仍然無相應癥狀出現，即使影像學檢查發現對腦干有壓迫，患者也可無明顯臨床表現；而進行瘤體切除手術，部分患者的生活質量沒有提升，反而降低[12-13]；因此，對于顱底巨大腦膜瘤是否進行手術治療，尚未達成統一。筆者認為，對于顱底巨大腦膜瘤，應根據患者年齡、一般情況、患者個人意愿決定是否進行手術，有條件者應觀察4～12個月，再決定是否手術，以提高治療效果及患者生活質量。本次研究選取瘤體直徑大于7 cm患者進行研究，多數患者出現頭痛、視力障礙、癲癇、精神癥狀、感覺運動障礙、小腦功能障礙、嗅覺障礙等臨床表現，對其進行CT或MRI檢查，發現19例為嗅溝腦膜瘤，占24.05%；15例為鞍區腦膜瘤，占18.99%；15例為蝶骨嵴腦膜瘤，占18.99%；6例為巖斜區腦膜瘤，占7.59%；24例為后顱窩腦膜瘤，占30.38%。說明對于不同部位的腦膜瘤，可表現出不同的癥狀，如后顱窩腦膜瘤多伴有感覺運動障礙及小腦功能障礙，嗅溝腦膜瘤多伴有嗅覺障礙。因此，對于不同部位的顱底巨大腦膜瘤，結合患者臨床表現及影像學，選擇是否進行手術，對保證患者生活質量具有重要意義。

顱底巨大腦膜瘤通常伴有壓迫癥狀，引起一系列臨床癥狀。近年來，臨床提出一種新理念，顱底巨大腦膜瘤采用微創手術進行切除，主要為最大限度切除病變，同時保護周圍組織及功能[14]。但研究發現，對于顱底巨大腦膜瘤，顯微手術不應僅僅表現為小切口，而應根據不同部位腦膜瘤選擇不同入路進行手術[15]。神經影像導航技術的出現，對設計手術切口、選擇手術入路具有重要的意義，其不僅可以降低對周圍組織的損害，同時還可降低術后并發癥的發生風險[16-17]。本研究結果顯示，顯微外科手術治療以嗅溝區顱底巨大腦膜瘤全切率最高，術后死亡率最低，復發率最低；而治療效果以巖斜區顱底巨大腦膜瘤最差。結果說明顯微外科手術應用于顱底巨大腦膜瘤具有較好的治療效果，對周圍組織的損傷較小。

腦膜瘤為一種良性腫瘤，是否根治性切除是影響術后復發的重要影響因素[18]。術前完善相關檢查，了解瘤體大小、質地及其與周圍組織間的關系，進而在手術過程中能夠準確、高效地切除瘤體[19-20]。本研究結果顯示，對患者隨訪1年，發現術后最常見的并發癥為術后神經功能障礙加重，發生率為32.91%；其次為腦脊液漏及顱內出血，分別發生6例及5例，分別占7.59%、6.33%。結果說明，顯微外科手術應用于顱底巨大腦膜瘤切除具有較高的安全性，但該手術雖為微創技術，但對患者仍會造成不同程度的影響，術后可出現并發癥，因此，在腦膜瘤切除過程中，應充分了解瘤體，注意對血管神經等的保護，以降低術后并發癥的發生風險。

綜上所述，顱底巨大腦膜瘤的血運豐富，解剖結構復雜，采用顯微外科手術進行根治性切除，可獲得較好的治療效果及安全性，值得廣泛應用于臨床。