社區中老年人慢性疾病防治的全科醫療模式效果評價

張亮

（上海市浦東新區東明社區衛生服務中心 上海 200123）

慢性疾病是一種總稱，其中包含各種較長時間內積累形成疾病形態損害的疾病，其特征表現為起病隱匿、病程長、病因復雜等，發病后會嚴重的損害患者的重要臟器，且具有較高的致殘率，極大的降低患者的生活勞動能力及生活質量，也給其家庭帶來沉重的負擔。在慢性疾病防治中，社區衛生服務中心是重要組成部分，但其按照常規醫療衛生服務模式開展此項工作時，防治效果并不能達到預期。近年多項研究指出，社區開展慢性疾病防治過程中應用全科醫療模式后，可提高防治效果。因此，本社區衛生服務中心以中老年慢性疾病患者為研究對象，評價全科醫療模式在其防治工作中的應用效果，為實際應用提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取124例社區衛生服務中心轄區內的中老年人，研究時間2017年4月—2018年2月，男68例，女56例；年齡45～83歲，平均（60.7±5.4）歲；文化水平：本科及以上26例，大專20例，高中及中專31例，初中23例，小學及以下24例。納入標準：（1）年齡45歲以上；（2）社區常住居民；（3）知情同意。排除標準：（1）伴有意識障礙；（2）存在認知及溝通障礙。隨機分組，A組與B組各62例，兩組資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

A組按照常規醫療服務模式開展慢性疾病防治工作；此基礎上，B組應用全科醫療模式，具體方法如下[1]：

1.2.1 健康管理 與社區居委會一起進行健康醫療服務協議的制定，在居民知情同意的基礎上簽訂協議，醫護人員指導居民定期參與到組織的健康宣教活動中；體檢檔案完善的建立，體檢每年1次，年齡超過75歲后，體檢每年2次，85歲以上則每天體檢3次，實現全面覆蓋健康管理檔案；全科醫師全面了解居民健康水平，給予個體化服務，促進其認知保健知識的程度升高，健康管理方案針對患者具體情況有效制定，對癥治療并護理慢性疾病，特別是高血壓、糖尿病患者，醫療管理服務跟蹤式開展，以能有效的控制其血壓、血糖水平。

1.2.2 健康宣教 在社區范圍內全面的宣傳教育慢性疾病的相關知識，如防治方法、注意事項、危害等，促進居民健康知識掌握程度升高，健康專題講座定期舉辦、發放健康教育資料，給予居民生活、飲食等方面科學的指導，讓居民自身能夠高度的重視慢性疾病的防治。對于高血壓、糖尿病患者，疾病知識、防治知識有針對性的宣教。

1.2.2 認真落實“三早”工作“三早”是指早發現、早診斷、早治療，通過調查方式了解社區中老年人的健康狀況，中老年人以疑似患有慢性疾病，血壓、血糖監測及時開展，并給予健康指導，督促其生活習慣、飲食習慣健康的形成。如慢性疾病確診，隨訪工作要持續開展，每月隨訪1次，隨訪時，對患者用藥情況、生活情況等全面的了解，進而實施針對性的指導、糾正等，保證患者病情穩定，預防進展。

1.3 觀察指標

統計在社區衛生服務中心中建立健康檔案的居民數量，記錄高血壓及糖尿病的登記情況，利用問卷調查居民掌握慢性疾病相關知識，觀察高血壓及糖尿病患者疾病控制達標情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS18.0統計分析，計數資料利用χ2檢驗，P＜0.05表明差異具有統計學意義。

2.結果

B組健康檔案建立率、糖尿病登記率、高血壓登記率、慢性疾病相關知識掌握率、糖尿病控制達標率、高血壓控制達標率均高于A組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 A組與B組相關指標比較[n（%）]

3.討論

在不斷發展社區衛生服務過程中，社區居民享受的衛生服務質量越來越高，尤其是開展免費健康體檢服務后，促使更多的中老年人走進社區接受身體檢查，有助于實現“小病進社區”。相比于醫療機構，社區衛生服務中心與中老年人家庭的距離更近，能夠就近治療慢性病及常見病，再加上全科醫療服務模式的推出，全科醫生可上門為特殊患者提供醫療服務，便利中老年人的同時，促進慢性疾病防治效果的升高[2]。全科醫療屬于基層醫療保健專業服務，主要為患者提供照顧，重點保護服務范圍內的中老年人及慢性疾病患者，目的是提高中老年人身心健康程度，預防慢性疾病患者病情進展，提高其生活質量。

綜上，社區針對中老年群體開展慢性疾病防治工作時，應用全科醫療模式后，可有效的提高防治效果，降低慢性疾病發生率，保證中老年人身體健康。