D-二聚體和同型胱氨酸在急性主動脈夾層及心絞痛中的診療意義

田 瑩,史媛媛,李春影,韓珊珊

(吉林大學第二醫院 麻醉科手術室,吉林 長春130041)

目前各大醫院相繼成立胸痛中心,建立綠色通道對胸痛患者進行及時準確的診斷及治療。盡管明顯縮短患者從入院到各項檢查的時間,但是因導致胸痛的疾病眾多,且難以在短時間內迅速做出準確鑒別診斷[1]。而臨床最常見的胸痛疾病考慮為心絞痛或心肌梗死,在迅速安排造影檢查發現冠脈血管正常后,此時才會考慮主動脈夾層或是肺栓塞的可能[2]。本文通過回顧性分析急性主動脈夾層以及心絞痛患者中D-二聚體和同型胱氨酸水平,探討其在早期診斷中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016年1月—2016年12月收治的105例主動脈夾層患者命名為夾層組,分別為主動脈夾層Stanford A型患者61例,主動脈夾層Stanford B型患者44例。同時隨機選取同時期急性心絞痛患者105例命名為心絞痛組,隨機選取同期105例門診體檢患者為對照組。夾層組和心絞痛組患者均在發病12 h內診斷入院,入院后采集靜脈血進行凝血常規和血生化檢測,搜集患者D二聚體和同型半胱氨酸的檢測數值進行診斷及相關性分析。納入標準：(1)經主動脈血管造影確診為主動脈疾病,經冠脈造影確診為冠心病患者。(2)發病時間小于12 h的急性期患者。(3)未合并嚴重肝腎功能障礙患者。(4)同意并簽署進行本項目的患者,并經我院倫理委員會批準。3組術前一般資料見表1。

表1 3組患者一般資料比較

表中數據以均數±標準差或例(%)表示,*P<0.05

1.2方法D-二聚體應用積水公司試劑在全自動凝血分析儀(CP 2000)進行檢測,檢測方法為免疫比濁法。血液標本為患者入院后首次靜脈血,距發病時間均小于24 h,檢測結果在2h內迅速報告,本實驗室參考值低于0.5 μg/ml。同型半胱氨酸采用循環酶法檢測血漿總Hcy 水平,本實驗室參考值低于15 μg/ml。

SNK-q檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

夾層組D-二聚體濃度與心絞痛組以及對照組比較存在差異(P<0.05),心絞痛組和對照組D二聚體濃度比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。半胱氨酸濃度在心絞痛組和夾層組以及對照組比較存在差異(P<0.05),夾層組和對照組在半胱氨酸濃度上比較存在差異(P<0.05)。心絞痛組半胱氨酸濃度升高例數和夾層組以及對照組比較存在差異(P<0.05),夾層組和對照組在半胱氨酸濃度升高例數上比較存在差異(P<0.05)。D-二聚體和同型半胱氨酸濃度同時升高在3組患者中存在差異,且有統計學意義(P<0.05)。其中夾層組D-二聚體和同型半胱氨酸濃度同時升高和心絞痛組以及對照組比較存在差異(P<0.05),但心絞痛組和對照組之間比較無明顯差異(P>0.05),見表3。

表2 3組患者D-二聚體、半胱氨酸濃度分別和主動脈夾層以及心絞痛的關系

*P<0.05,a與夾層組比較,b與心絞痛組比較,表3同

表3 3組患者D-二聚體和同型半胱氨酸濃度同時升高和主動脈夾層以及心絞痛關系

*P<0.05

3 討論

目前以胸痛為主訴的疾病較常見的為心絞痛、主動脈夾層和肺栓塞[3]。其中肺栓塞因胸痛的同時大多伴有呼吸困難、咳血、血氧分壓下降等伴隨癥狀,較容易作出鑒別診斷,及時采取相應的診療措施。但是心絞痛和主動脈夾層在臨床早期較難鑒別,二者都可為急性起病,疼痛性質(針刺狀、撕裂性)、疼痛部位(前胸、后背)、伴隨癥狀(大汗)都很相似[4],而對于這2種病的診斷金標準完全不同。故在入院早期能夠通過相關檢查措施鑒別此2種疾病具有重要意義。

D-二聚體作為凝血常規檢驗中的一項[5],可以迅速了解體內繼發性纖溶功能。在心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、主動脈夾層、手術、腫瘤、彌漫性血管內凝血、感染及組織壞死等都會出現升高現象。目前已有報道D-二聚體在主動脈夾層的早期診斷中[6]的價值,但因仍存在假陰性的可能,仍需行主動脈血管造影檢查。高同型胱氨酸研究較早,相對在冠心病中研究更多,多集中在對血管內皮損傷和冠心病的分期、分型方面,尚未作為早期診斷進行報道。本研究選取急性發病的主動脈夾層和心絞痛患者,目的是排除久臥導致深靜脈血栓干擾D-二聚體和維生素、葉酸治療后對患者高同型半胱氨酸數值的干預。

通過分析,我們發現夾層組患者的D-二聚體濃度明顯升高,并和心絞痛組以及對照組存在差異(P<0.05)。分析原因,急性主動脈夾層發生后,血液通過內膜破口進入血管假腔,逐漸形成血栓,激活體內纖溶系統。且D-二聚體濃度升高患者達到95.24%,仍有假陰性的可能,我們這5例患者進行主動脈血管造影閱片后,未發現明顯破口,可能是血栓形成后封閉破口導致激活的纖溶物質無法釋放入血液。而心絞痛組和對照組D-二聚體濃度升高例數較少。同型半胱氨酸濃度在心絞痛組患者中明顯升高,并和夾層組以及對照組存在差異(P<0.05),可能和較高的同型半胱氨酸對冠脈血管內皮的損傷較重,更易造成冠脈血管粥樣斑塊的形成相關。而同型半胱氨酸升高患者雖然在心絞痛組較高達到91.43%,但夾層組也達到56.19%,可能和夾層的病因本身包含血管的粥樣硬化性病變,而血管粥樣硬化又和同型半管氨酸的異常相關,故同型半胱氨酸在2種疾病的鑒別診斷中的意義有限。而D-二聚體濃度和同型半胱氨酸濃度同時升高在夾層組發生率達到51.43%,心絞痛組3.81%,對照組4.76%,差異有統計學意義(P<0.05),可以看出當兩種指標同時升高時患者患主動脈夾層可能性大。

綜上所述,在難以區分胸痛病因的情況下,血液化驗指標中D二聚體濃度和同型半胱氨酸濃度同時升高患者可懷疑主動脈夾層的可能性較大,而單純D-二聚體濃度升高也可考慮主動脈夾層的可能,但單純的同型半胱氨酸濃度升高,可先進行心絞痛的相關檢查。