產后出血的原因分析及治療對策研究

李可瑜 唐璇霓 溫慧霞 鄭文華

產后出血(postpartum hemorrhage, PPH)定義為經陰道分娩胎兒娩出后24 h內失血量≥500 ml, 或者剖宮產后24 h內失血量≥1000 ml, 大部分在產后2 h內發生, 是一種嚴重的分娩期并發癥［1］, 如果處理不及時, 可導致失血性休克, 嚴重時會導致產婦死亡。因此, 對于產后出血的早期診斷和正確處理有著極為重要的意義［2］。本文回顧性分析本院在最近4年期間發生的產后出血產婦的相關資料, 總結產后出血產婦一般資料、出血原因、搶救措施以及治療效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2013年5月~2017年5月在本院住院產婦11638例的臨床資料, 年齡18~43歲, 平均年齡25.8歲；孕周35~42周, 平均孕周39.4周；初產婦6983例,經產婦4655例；陰道分娩7806例, 剖宮產3832例。

1. 2 產后出血診斷標準 產婦在胎兒娩出后, 如果出現24 h內出血總量≥500 ml, 或者剖宮產時出血總量≥1000 ml, 認為發生產后出血。

1. 3 出血計算方法 對于不同分娩方式而采用不同方法測定。對于陰道分娩產婦, 等待胎兒娩出羊水流盡時, 用專用彎盤墊于臀下進行接血計量, 在胎盤娩出并處理完會陰以后, 使用一次性計量型產婦衛生巾計算出血量, 出血總量為上述兩者之和。對于剖宮產產婦, 術中出血量=紗布量(10 cm×10 cm紗布被血液浸透不滴登記為10 ml)+負壓吸引瓶中液體量-吸引出羊水總量, 術后出血量使用一次性計量型產婦衛生巾進行計算。出血總量為術中和術后出血量之和。

1. 4 觀察指標 總結產后出血產婦的出血情況、出血原因、相關因素及治療結局。

1. 5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 產后出血情況 11638例產婦中, 有1557例發生產后出血, 產后出血率為13.38%。產婦中陰道分娩7806例, 發生產后出血997例, 產后出血率為12.77%；剖宮產3832例,發生產后出血560例, 產后出血率為14.61%；剖宮產產婦產后出血率明顯高于陰道分娩產婦, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 不同分娩方式發生產后出血情況比較(n, %)

2. 2 產后出血原因 1376例為宮縮乏力, 占88.38%；113例為胎盤因素, 占7.26%；59例為軟產道損傷, 占3.79%；凝血功能障礙等其他因素為9例, 占0.58%。導致產后出血的最主要原因是子宮收縮乏力, 其他因素所占比例很少。見表2。

2. 3 產后出血相關因素 不同胎兒體重、產婦年齡、妊娠次數及有無流產史產婦產后出血率比較差異具有統計學意義(P＞0.05), 說明產后出血的危險因素為巨大胎兒、高齡產婦、多次妊娠、有流產史, 這類產婦大多存在胎盤粘連、胎盤植入等原因需要進行剖宮產, 且容易出現宮縮乏力、胎盤和胎膜殘留等現象, 導致出血率高。見表3。

表2 發生產后出血的原因分析(n)

表3 產后出血相關因素分析(n, %)

2. 4 產后出血治療結局 1557例產后出血產婦中11例難治性產后出血轉到上級醫院進一步治療, 隨訪2例進行子宮切除術, 其余經過治療后出血停止, 無產婦死亡。其余1546例在本院治療, 24 h出血量500~1000 ml 1236例, 1000~2000 ml 272例, ＞2000 ml 38例, 其中1364例經過子宮按摩、縮宮劑治療后出血停止, 118例需要進行宮腔填塞, 63例需要進行清宮或軟產道縫合, 1例需要切除子宮, 無一例死亡。

3 討論

本研究中, 本院產后出血率為13.38%, 與張瑾等［3］的報道相近, 大多發生在巨大胎兒、多胎妊娠、有流產史的產婦,數據表明剖宮產產婦后出血的發生率要明顯高于陰道分娩產婦［4］, 其中導致產后出血的前三位原因為子宮收縮乏力、胎盤因素和軟產道損傷。

3. 1 對產后出血的預防 應當從產前、產中、產后進行［5］。①產前：相關報道顯示, 增加產前檢查能有效降低產后出血。所以懷孕后要建立保健手冊, 定期進行產檢, 在提高孕婦自我保健意識的同時, 對高齡、流產次數多、巨大胎兒等高危孕婦, 給予積極的治療和隨訪。②產中：醫護人員必須做好出血護理風險管理［6,7］, 要密切觀察產程進展, 盡早發現、及時處理產程延緩或者停滯。對于陰道產產婦, 正確指導產婦使用腹壓, 避免無效用力導致疲勞, 掌握會陰切開的指征、時機, 常規檢查陰道前后壁及穹隆部有無血腫, 仔細縫合避免出現遺漏。常規做法是在胎頭娩出后, 立即肌內注射20 U縮宮素, 同時在直腸內塞入0.4 mg米索前列醇片進行局部用藥［8］, 對預防出血有較好的臨床效果。對于剖宮產產婦, 經驗是不能對子宮及臍帶進行粗暴地揉擠或牽拉, 由專人負責檢查胎盤胎膜的完整性, 主刀與助手兩人同時檢查有無子宮撕裂或者動脈損傷, 一旦發現則用1#可吸收線按解剖層次仔細縫合修復, 必要時可采用改良的B-lynch 縫扎術［9］以達到加強止血的效果。當發現胎盤剝離面局部出血時, 可在局部“8”字縫合后用紗條填塞宮腔, 起到局部壓迫止血以及刺激子宮收縮的作用［10,11］, 另外在術中常規宮體注射20 U縮宮素加強子宮收縮。③產后：產后出血高峰期往往出現在產后2 h內, 因此需要定期監測生命體征, 正確計算陰道出血量, 觀察惡露情況。補液時常規給予葡萄糖酸鈣靜脈滴注,一方面能促進三磷酸腺苷(ATP)分解產生能量, 另一方面可以提高神經肌肉興奮性, 加強子宮收縮。必要時應用青霉素預防感染, 另囑產婦加強營養, 使機體抵抗力增強, 加快產后恢復。

3. 2 對產后出血的治療 本研究當中子宮收縮乏力導致產后出血的最主要原因, 為治療的重點、難點［12］。經驗是一旦發現子宮收縮乏力, 在采取腹部加壓、子宮按摩等手段的情況下, 盡早使用卡前列素氨丁三醇注射液欣母沛或者縮宮素等宮縮劑, 效果欠佳時使用紗條進行宮腔填塞, 必要時采取子宮加壓縫合甚至子宮切除等手術方法。按摩子宮的目的是促進子宮肌肉收縮的節律與頻率, 因此要做到手法輕柔、力度均勻。在縮宮劑的使用方面, 以往采用20 U縮宮素加入500 ml生理鹽水中靜脈滴注方式, 現在多使用欣母沛250 μg肌內注射方式, 取得較好止血效果。必要時可每間隔15 min追加欣母沛 250 μg/次, 但是總劑量不超過2 mg［13,14］。

在應用足量宮縮劑的情況下出血未見明顯療效的產婦,需仔細檢查有無出現胎盤滯留或軟產道裂傷, 根據產婦情況進行清宮術或者裂傷縫合術, 同時使用碘伏紗條進行宮腔填塞。填塞的紗條一方面直接壓迫創面止血, 另一方面能刺激子宮肌層增強其收縮力, 達到止血作用。同時, 碘伏紗條含有強效廣譜消毒劑可以起到預防感染的作用。在紗條填塞時動作要迅速、均勻、不留死腔, 24~48 h后可取出紗條, 取出前再次使用宮縮劑可達到滿意止血效果。另外, 及時復查血常規及生化, 掌握產婦血紅蛋白等情況, 必要時輸注壓積紅細胞、新鮮血漿、血小板等凝血因子, 避免出現彌散性血管內凝血(DIC)等凝血功能障礙并發癥的出現, 也是治療的一項重要措施。

綜上所述, 產后出血是多個因素相互影響、共同作用的結果, 預防和治療產后出血仍然是婦產科醫師的重點與難點。隨著我國全面二胎政策的實行, 高齡、瘢痕子宮、胎盤粘連等高危產婦必將增多, 出現產后出血的可能性也將增加。醫護人員必須增強自身的能力和水平, 以預防為主, 一旦發現出血趨勢盡早采取綜合治療措施, 才能提高產科質量, 保障母嬰安全, 降低孕產婦死亡率。