ABCDE集束化干預在ICU機械通氣病人中應用效果的Meta分析

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1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型

隨機對照試驗或隊列研究。

1.1.2 研究對象

年齡≥18歲的ICU機械通氣病人。

1.1.3 干預措施

對照組采用常規護理方法，包括了解病史、改善治療環境、嚴密監測病人、控制感染、預防并發癥、營養支持等；試驗組在常規護理基礎上應用不少于4項的ABCDE集束化干預措施。

1.1.4 結局指標

譫妄發生率、譫妄持續時間、機械通氣時間、ICU住院時間、總體住院時間、28 d死亡率。

1.1.5 排除標準

①研究對象不明確，無法判斷是否是機械通氣病人；②不包含所研究的結局指標；③無法提取數據或未找到全文；④重復發表。

1.2 檢索策略

以機械通氣、譫妄、ABCDE集束化干預為主題詞，檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(Wanfang Data)、維普中文科技期刊全文數據庫(VIP)，以MV、mechanical ventilation、delirium、ABCDE bundle、bundle of ABCDE為檢索詞，檢索PubMed、ELSEVIER、Spring Link、EMBASE外文數據庫，檢索時間為各數據庫建庫至2017年5月，同時根據參考文獻進一步補充，不包括未公開發表的灰色文獻。以PubMed為例，具體檢索策略如下：

#1 ABCDE bundle OR bundle of ABCDE

#2 mechanical ventilation OR MV

依據《江蘇省耕地質量監測管理辦法》，按照“統一性、均勻性、連續性”的原則，根據不同生態環境、作物布局、耕作制度、土壤類型，組織專家反復論證，最終確定24個耕地質量監測點具體位置，并由區耕地質量保護站落實到具體田塊，進行GPS定位。

#3 delirium

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者首先根據納入和排除標準獨立對檢索到的文獻進行初步篩選，并根據紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)進行質量評價，然后交叉核對，對有爭議的文獻由第3方評價后通過討論求得統一；2名研究者分別提取納入文獻的相關信息：作者地區、研究設計、研究對象例數、護理干預、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

由于所納入研究均為隊列研究，因此使用NOS進行文獻質量評價[8]，該量表是專門針對病例對照研究和隊列研究的質量評價工具，評價內容包括選擇(4個條目)、可比性(1個條目)、結局(3個條目)3方面，其中選擇和結局各條目評分最高為1分，可比性條目最高2分，量表評價結果總分9分。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件對資料進行Meta分析。通過χ2檢驗并結合I2定量分析確定研究間異質性，若P>0.1，I2<50%認為研究間異質性可以接受，選用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，認為研究間異質性較大，臨床上判斷各研究間具有一致性需要進行合并時，選用隨機效應模型進行Meta分析，若P≤0.1且無法判斷異質性來源，則采用描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索共獲得相關文獻106篇，經過逐層篩選最后納入合格文獻11篇[9-19]，共1 409例病人，其中試驗組712例，對照組697例，具體文獻篩選流程及結果見圖1，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入研究的質量評價(見表2)

表2 納入研究的質量評價 分

2.3 Meta分析結果

2.3.1 譫妄發生率

10項研究[9-10,12-19]報道了ABCDE集束化干預對ICU機械通氣病人譫妄發生率的影響，試驗組676例，對照組650例。各研究間統計學異質性(P=0.59，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組病人譫妄發生率低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.42，95%CI(0.33，0.53)，P<0.000 01],見圖2。

圖2 兩組病人譫妄發生率的Meta分析

2.3.2 譫妄持續時間

3項研究[10,15,19]報道了ABCDE集束化干預對ICU機械通氣病人譫妄持續時間的影響，試驗組231例，對照組230例。各研究間異質性(P=0.57，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組病人譫妄持續時間短于對照組，差異有統計學意義[MD=-1.78，95%CI(-2.02，-1.54)，P<0.000 01],見圖3。

圖3 兩組病人譫妄持續時間的Meta分析

2.3.3 機械通氣時間

9項研究[11-19]報道了ABCDE集束化干預對ICU機械通氣病人機械通氣時間的影響，試驗組586例，對照組572例。依據不同的機械通氣時間計量單位將研究分為兩組，以“天”為時間計量單位的研究有7項[11-13,15,17-19]，各研究間異質性較大(P<0.000 1，I2=79%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組病人機械通氣時間短于對照組，差異有統計學意義[MD=-1.90，95%CI(-2.50，-1.31)，P<0.000 01],見圖4。以“小時”為時間單位的研究有2項[14,16]，各研究間異質性(P=0.40，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組病人機械通氣時間短于對照組，差異有統計學意義[MD=-30.71，95%CI(-33.20,-28.22)，P<0.000 01],見圖5。

圖4 兩組病人機械通氣天數的Meta分析

圖5兩組病人機械通氣小時數的Meta分析

2.3.4 ICU住院時間

7項研究[11-14,16-18]報道了ABCDE集束化干預對ICU機械通氣病人ICU住院時間的影響，試驗組387例，對照組374例。各研究間異質性(P=0.79，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組病人ICU住院時間短于對照組，差異有統計學意義[MD=-2.98，95%CI(-3.48,-2.47)，P<0.000 01],見圖6。

圖6 兩組病人ICU住院時間的Meta分析

2.3.5 總體住院時間

5項研究[11-13,17-18]報道了ABCDE集束化干預對ICU機械通氣病人總體住院時間的影響，試驗組224例，對照組229例。各研究間異質性(P=0.72，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組病人總體住院時間短于對照組，差異有統計學意義[MD=-2.97，95%CI(-3.86,-2.09)，P<0.000 01],見圖7。

圖7兩組病人總體住院時間的Meta分析

2.3.6 28 d死亡率

5項研究[9,12-13,17-18]報道了ABCDE集束化干預對ICU機械通氣病人28 d死亡率的影響，試驗組282例，對照組275例。各研究間異質性(P=0.86，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：試驗組病人28 d死亡率低于對照組，差異有統計學意義[OR=0.50，95%CI(0.33，0.77)，P=0.001],見圖8。

圖8 兩組病人28 d死亡率的Meta分析

2.3.7 發表偏倚

2.3.7.1 病人譫妄發生率發表偏倚

以OR值為橫坐標，以SE(logOR)為縱坐標，繪制ICU機械通氣病人譫妄發生率漏斗圖，漏斗圖對稱性較差，提示該指標存在一定發表偏倚，結果有待于進一步考查，見圖 9。

圖9 ICU機械通氣病人譫妄發生率的漏斗圖

2.3.7.2 病人機械通氣時間(天)發表偏倚

以MD值為橫坐標，以SE(MD)為縱坐標，繪制ICU機械通氣病人機械通氣時間(天)漏斗圖，漏斗圖對稱性差，提示該指標存在一定發表偏倚，結果需進一步增加樣本量進行擴展性研究，見圖10。

圖10 ICU機械通氣病人機械通氣時間(天)漏斗圖

2.3.7.3 病人ICU住院時間發表偏倚

以MD值為橫坐標，以SE(MD)為縱坐標，繪制機械通氣病人ICU住院時間漏斗圖，漏斗圖對稱性較好，提示該指標存在發表偏倚小，結果可信度較高，見圖11。

圖11機械通氣病人ICU住院時間漏斗圖

2.3.7.4 病人總體住院時間發表偏倚

以MD值為橫坐標，以SE(MD)為縱坐標，繪制ICU機械通氣病人總體住院時間漏斗圖，漏斗圖對稱性較好，但由于樣本量較少，結果需進一步增加樣本量進行擴展性研究。

2.3.7.5 病人28 d死亡率發表偏倚

以OR值為橫坐標，以SE(logOR)為縱坐標，繪制ICU機械通氣病人28 d死亡率漏斗圖，漏斗圖對稱性差，提示該指標存在一定發表偏倚，且由于樣本量較少，結果需進一步增加樣本量進行擴展性研究。

2.3.7.6 譫妄持續時間和機械通氣時間(小時)

譫妄持續時間和機械通氣時間(小時)納入文獻低于3篇，漏斗圖分析意義不大，因此未繪制。

3 討論

3.1 ABCDE集束化干預對ICU機械通氣病人譫妄的意義

譫妄是一種急性腦功能障礙綜合征，目前有應急假說和神經遞質假說兩種機制，這兩種機制均認為譫妄是由于各種途徑導致的大腦供氧不足所致，鎮靜和鎮痛藥物的使用和長期處于靜止狀態是譫妄發生的獨立危險因素[5]。臨床上機械通氣病人由于插管等不適，會常規使用鎮靜和鎮痛藥物，而ABCDE集束化干預中鎮靜和鎮痛藥物的選擇或應用(C)、每日鎮靜中的喚醒(A)可減少藥物使用不當或錯誤造成的譫妄；譫妄的監測和處理(D)可及時發現病人譫妄狀態并進行處理，從而有效減少ICU機械通氣病人譫妄發生率。圖3～圖8結果顯示：試驗組病人譫妄持續時間、機械通氣時間、ICU住院時間、總體住院時間均短于對照組，28 d死亡率小于對照組。一般而言，機械通氣病人譫妄發生率高于非機械通氣病人[20]，ABCDE集束化干預中的呼吸同步訓練(B)是對病人呼吸功能的訓練與檢測，有利于促進病人早日脫機拔管，縮短病人機械通氣時間，而早期運動和鍛煉(E)則可減少病人譫妄發生的危險因素，促進病人機體功能恢復，從而在一定程度上降低病人譫妄發生率及死亡率。

3.2 納入研究的方法學質量

本研究共納入11項研究，1 409例病人，除王昕[16]未描述2組病人基線資料的可比性外，其余9項研究均對病人的年齡和性別相關性進行了比較，結果顯示差異無統計學意義。本研究所納入研究的質量評價均在7分及以上，表明研究質量較高。

3.3 優點與局限性

3.3.1 優點

此前姜文靜等[21]對ABCDE集束化策略在ICU機械通氣病人中的應用效果進行Meta分析，共納入3項國內研究，分析結果與本文一致。本研究在此基礎上進一步檢索其他相關文獻，使研究結果得以擴展，結論可信度增加。

3.3.2 局限性

譫妄持續時間及以“小時”為時間計量單位的機械通氣時間研究數量較少(3項)，以“天”為時間計量單位的機械通氣時間各研究間存在異質性，研究結果可信度和說服力有待擴大樣本量進一步研究。以天為單位的機械通氣時間各研究間存在異質性，原因可能是：①地區、醫療水平、人種差異造成一定的異質性。②研究設計不同造成一定的異質性，包括病人納入標準不同，尤其在最短機械通氣時間上存在無要求、12 h、24 h、48 h等多種標準；應用的鎮靜和鎮痛藥物及方式不同，如嗎啡、咪達唑侖、芬太尼等藥物單獨使用或聯合使用；采用的譫妄評估量表不同，存在重癥監護意識模糊評估法(CAM-ICU)和重癥譫妄篩查量表(ICDSC)等評估方法；集束化干預過程中涉及的措施存在差異，部分研究僅涉及4項措施。③國外側重于對ICU病人的整體研究，關于ABCDE集束化干預對ICU機械通氣病人護理效果的針對性研究較少，可能造成一定的結果偏倚。④研究納入的文獻數量和總病例數相對較少，有待進一步擴大樣本量。