品管圈在提高老年骨折病人術(shù)前清潔準(zhǔn)備合格率中的應(yīng)用

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隨著物質(zhì)文化及生活水平的提高，人類平均壽命延長，老年人數(shù)量增加。2013年2月27日，全國老齡辦發(fā)布《中國老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2013)》，報(bào)告指出：2013年我國老年人口將突破2億大關(guān)，達(dá)到2.02億[1]。機(jī)體功能退化，代謝水平逐漸下降，組織再生能力減弱[2]，會導(dǎo)致老年人骨質(zhì)疏松發(fā)生率升高，骨折發(fā)生數(shù)量增多[3]。國際骨質(zhì)疏松基金會(IOF)數(shù)據(jù)顯示：50歲以上人群中，男性骨折發(fā)生率為15%～30%，女性>40%[4]。為減少老年病人長期臥床引起的并發(fā)癥，降低病死率，臨床多采取手術(shù)內(nèi)固定方法對病人進(jìn)行治療[5]，而手術(shù)切口感染是外科治療的常見并發(fā)癥。美國國家醫(yī)療安全網(wǎng)絡(luò)(National Healthcare Safety Network，NHSN)報(bào)告顯示：美國每年約有50萬例手術(shù)部位感染(SSI)，約占所有醫(yī)院感染(HAI)總發(fā)病率的20%，僅次于泌尿系感染；有2%～5%的手術(shù)病人出現(xiàn)SSI；SSI病人死亡率為3%，其中77%歸因于SSI；由于SSI，病人住院時(shí)間延長7 d～10 d，每年造成的經(jīng)濟(jì)損失約100億美元[6]。品管圈(quality control circle，QCC)是同一工作場所的人為解決工作問題、突破工作績效，自發(fā)地組成小團(tuán)體，應(yīng)用品管的簡易統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析，解決工作場所發(fā)生的問題，達(dá)到業(yè)績改善的目標(biāo)[7]。我科于2017年1月成立品管圈小組，應(yīng)用QCC進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，提高老年骨折病人術(shù)前清潔準(zhǔn)備合格率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 活動步驟

1.1.1 成立QCC小組

2017年1月通過自愿報(bào)名與護(hù)士長篩選相結(jié)合的方法，確定1名醫(yī)生及8名護(hù)士作為QCC小組成員，設(shè)置圈長1名、圈員8名。工作年限>10年的圈成員5名。選定“助行圈”為圈名，寓意幫助病人健康前行。確定圈徽，提出“主動服務(wù)，以病人為中心，提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量”的活動理念。

1.1.2 選定活動主題

針對病房發(fā)生的病人術(shù)前清潔準(zhǔn)備不徹底、病人易發(fā)生壓瘡、術(shù)后病人易發(fā)生肺部感染、疼痛評分準(zhǔn)確性不高、病房響鈴次數(shù)多、醫(yī)療垃圾分類放置不到位、老年病人一次性靜脈穿刺成功率不高7個(gè)問題，采用L矩陣評價(jià)法從上級政策、重要性、迫切性和圈能力4個(gè)維度進(jìn)行評價(jià)，每個(gè)維度以“5，3，1”評分法評分。選定得分最高的“病人術(shù)前清潔準(zhǔn)備不徹底”作為需要解決的關(guān)鍵問題，并據(jù)此確定“提高病人術(shù)前清潔準(zhǔn)備合格率”作為此次活動主題。將圈名、主題、背景及現(xiàn)狀上報(bào)護(hù)理部審批，審批通過后立即開展活動。

1.1.3 擬定計(jì)劃

利用甘特圖詳細(xì)擬定QCC活動時(shí)間、活動方式。通過T型矩陣圖將各階段任務(wù)分配給不同圈員。

1.1.4 現(xiàn)狀把握

繪制入院老年病人手術(shù)流程圖，確定術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)為此次活動的重點(diǎn)改善環(huán)節(jié)。制訂髖關(guān)節(jié)術(shù)前清潔準(zhǔn)備合格率查檢表，查檢內(nèi)容包括口腔、指甲、皮膚、頭發(fā)、術(shù)肢標(biāo)記、備皮、消毒包巾、手術(shù)服更換8項(xiàng)，對每項(xiàng)內(nèi)容的合格標(biāo)準(zhǔn)均作詳細(xì)說明，合格則在相應(yīng)表格中計(jì)1分，不合格計(jì)0分，無此項(xiàng)評分打“/”。總分≥7分即為合格。負(fù)責(zé)查檢的圈員在病區(qū)護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接時(shí)對病人進(jìn)行術(shù)前清潔準(zhǔn)備查檢，結(jié)果顯示：2017年1月(QCC活動前)54例老年手術(shù)病人術(shù)前清潔準(zhǔn)備合格率為90.7%。

1.1.5 設(shè)定目標(biāo)

目標(biāo)值=現(xiàn)狀值+改善值=現(xiàn)狀值+(1-現(xiàn)狀值)×改善重點(diǎn)×圈能力=90.7%+(1-90.7%)×72.5%×83.8%=96.35%

1.1.6 原因分析

根據(jù)柏拉圖二八原則發(fā)現(xiàn)頭發(fā)清潔不合格、口腔清潔不合格是老年骨折病人術(shù)前清潔準(zhǔn)備不合格的主要原因。從護(hù)士、病人、工具、環(huán)境4個(gè)方面繪制導(dǎo)致頭發(fā)清潔不合格及口腔清潔不合格的魚骨圖，進(jìn)行特性要因分析。圈員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對可能導(dǎo)致頭發(fā)清潔不合格及口腔清潔不合格的原因進(jìn)行打分，最終得出病人接觸衛(wèi)生知識少、無監(jiān)督考評標(biāo)準(zhǔn)、宣教形式單一、病室雜亂不方便操作、病人洗頭舒適度下降、護(hù)士未接受專業(yè)培訓(xùn)、病人自理能力下降、無專人指導(dǎo)監(jiān)督、病人記憶力減退、疼痛致病人不愿漱口、醫(yī)院未提供漱口水、病人無漱口習(xí)慣12個(gè)要因，通過5W2H法(why、what、when、where、who、how、how much)對12個(gè)要因進(jìn)行真因驗(yàn)證，得出頭發(fā)清潔不合格的真因?yàn)椴∪私佑|衛(wèi)生知識少、無監(jiān)督考評標(biāo)準(zhǔn)；口腔清潔不合格的真因?yàn)樾绦问絾我弧⒉∪俗岳砟芰ο陆怠?/p>

1.1.7 對策擬定及實(shí)施

利用頭腦風(fēng)暴法擬定3方面對策。①多形式宣教：根據(jù)思維導(dǎo)圖整理出圖文并茂的宣教資料，資料內(nèi)容包括術(shù)前清潔準(zhǔn)備的時(shí)間、方法及合格標(biāo)準(zhǔn)。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)向準(zhǔn)備手術(shù)的老年骨折病人及家屬發(fā)放資料；資料發(fā)放的同時(shí)，責(zé)任護(hù)士需向病人及家屬口頭講述術(shù)前準(zhǔn)備的具體步驟及意義；引導(dǎo)同病室病人間進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，老病人給予新病人指導(dǎo)及監(jiān)督。②完善術(shù)前清潔準(zhǔn)備實(shí)施及監(jiān)督考評流程：查閱文獻(xiàn)，結(jié)合醫(yī)院術(shù)前護(hù)理要求，規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，繪制入院病人術(shù)前清潔準(zhǔn)備流程圖，要求責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格依照流程圖及術(shù)前清潔準(zhǔn)備合格率查檢表對病人實(shí)施術(shù)前清潔；護(hù)士長或主班護(hù)士嚴(yán)格按照查檢表要求每日檢查手術(shù)病人清潔狀況，檢查結(jié)果依據(jù)《2017年髖關(guān)節(jié)科護(hù)理獎懲細(xì)則》與績效掛鉤。③協(xié)助病人完成清潔準(zhǔn)備：采用Barthel評分表對入院2 h老年病人的自理能力進(jìn)行評估，對于自理能力評分≤30分的老年病人，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)查檢表要求協(xié)助病人完成術(shù)前清潔準(zhǔn)備。

1.2 評價(jià)指標(biāo)

①老年骨折病人術(shù)前清潔準(zhǔn)備合格率：于病區(qū)護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接時(shí)評價(jià)。②手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員及手術(shù)醫(yī)生術(shù)前清潔準(zhǔn)備滿意度：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，滿分100分，≥94分為滿意。③圈員自我成長：通過自制“自我評估表”，從QCC手法運(yùn)用、責(zé)任榮譽(yù)感、活動信心、溝通協(xié)調(diào)能力、解決問題能力、團(tuán)結(jié)精神6方面進(jìn)行評估，每方面內(nèi)容評分最高5分，最低0分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料

對2017年4月(QCC活動后)42例老年骨折病人進(jìn)行術(shù)前清潔準(zhǔn)備查檢。QCC活動前后病人一般資料：QCC活動前病人年齡60歲～93歲，其中男26例，女28例；股骨頸骨折22例，股骨粗隆骨折32例。QCC活動后病人年齡60歲～95歲，其中男18例，女24例；股骨頸骨折20例，股骨粗隆骨折22例。活動前后病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 病人術(shù)前清潔準(zhǔn)備合格率

QCC活動后，老年骨折病人術(shù)前清潔準(zhǔn)備合格率為98.8%，達(dá)到目標(biāo)值。

2.3 手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員及手術(shù)醫(yī)生術(shù)前清潔準(zhǔn)備滿意度(見表1)

表1 手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員及手術(shù)醫(yī)生術(shù)前清潔準(zhǔn)備滿意度 人(%)

2.4 圈員自我成長(見圖1)

圖1 圈員自我成長雷達(dá)圖

3 討論

空氣(占5.0%)、手術(shù)器械(占10.0%)、手術(shù)人員(占35.0%)、病人皮膚(占50.0%)不清潔均會造成病人手術(shù)部位感染[8]。發(fā)生手術(shù)部位感染的病人死亡率高于未感染病人，若病人感染情況嚴(yán)重或控制不理想，其引發(fā)全身性炎癥、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率就會倍增，對病人生命構(gòu)成威脅[9]。通過術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，減少病人自身細(xì)菌污染，是減少切口污染的重要手段[10]。目前品管圈在提高護(hù)理質(zhì)量、降低護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生、節(jié)約醫(yī)療成本等方面發(fā)揮著重要作用[11]。本研究通過品管圈活動完善老年骨折病人術(shù)前清潔準(zhǔn)備流程，通過采用天然皂液對入院病人早晚擦浴，采用1∶5 000高錳酸鉀溶液早晚泡腳。長期住院老年病人口腔內(nèi)條件致病菌數(shù)量明顯高于正常老年人，口腔是病原微生物侵入機(jī)體的途徑之一[12]。病人入院后需囑其早晚刷牙或漱口，對存在口腔問題的病人，依據(jù)口腔pH值檢測結(jié)果選擇合適的漱口液；囑病人每日多次含漱進(jìn)行口腔物理性沖洗以清除大塊殘?jiān)瑴p少牙菌斑；教會病人充分含漱以增加唾液分泌，改善口腔酸性環(huán)境[13]。囑病人每周洗頭1次或2次，勤剪指甲，男性病人勤剃胡須，保持顏面部清潔。告知病人早晚進(jìn)行會陰部沖洗以提升病人術(shù)前皮膚清潔度。刮刀剃毛SSI發(fā)生率高于剪刀剪毛[14]，因此，我科術(shù)前備皮時(shí)，由刮刀剃毛改為剪毛。進(jìn)入手術(shù)室前半小時(shí)，護(hù)理人員選用氯己定碘消毒液對病人手術(shù)部位消毒并用無菌巾包裹。氯己定碘皮膚消毒劑殺菌作用強(qiáng)、效果持續(xù)，且對皮膚刺激小、著色淺,無須脫碘[15]，可減少手術(shù)病人的皮膚細(xì)菌來源。

QCC活動后，我科加大老年骨折病人的術(shù)前清潔準(zhǔn)備宣教力度，拓寬知識宣傳途徑，規(guī)范術(shù)前清潔準(zhǔn)備內(nèi)容，制訂詳細(xì)的術(shù)前清潔準(zhǔn)備實(shí)施及監(jiān)督考評流程，針對性地協(xié)助自理能力較差的病人完成清潔，提高了老年骨折病人術(shù)前清潔準(zhǔn)備合格率及手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員、手術(shù)醫(yī)生滿意度，提升了QCC小組成員手法的運(yùn)用、團(tuán)結(jié)精神、解決問題的能力、溝通協(xié)調(diào)能力、活動信心及責(zé)任榮譽(yù)感。