中藥熱敷結合延續護理在寒濕型腰椎間盤突出癥中的應用研究

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是引起腰腿痛的最常見疾病，屬于中醫“痹癥”范疇，其發病率為15.2%～30.0%[1-2]。寒濕型腰痛是腰椎間盤突出最常見的類型，主要表現為腰部冷痛、轉側困難、遷延不愈，寒濕天氣時癥狀加劇[3]，嚴重妨礙病人正常生活和工作。目前，多數LDH病人選擇在短期住院治療后回家修養，但由于病人缺乏專業知識，不能堅持正確的康復鍛煉[4]，出院后自我管理效能下降，容易造成病情反復發作導致再入院。本研究將家庭中藥熱敷與延續護理模式相結合對寒濕型LDH病人實施干預，以期提高病人的遵醫行為，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—12月我院康復科住院的60例寒濕型LDH病人作為研究對象。納入標準：①符合國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》中寒濕型LDH相關癥狀、癥型[5]；②年齡>18歲；③經CT或MRI證實為LDH；④首次住院；⑤愿意接受定期隨訪并配合本次研究。排除標準:①自行退出或未完成整個療程；②合并心腦血管等嚴重原發性疾病；④腰部皮膚有破潰、炎癥、水泡等，不適合中藥熱敷。

按照出院順序編號，采用隨機數字表法，將病人分為試驗組30例和對照組30例。本研究符合醫學倫理學要求，經醫院倫理委員會批準，病人簽署知情同意書。兩組病人性別、年齡、學歷比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

住院期間兩組病人均采用相同的常規治療及護理措施，如采用腰椎牽引、藥物治療。急性期絕對臥硬板床休息;每天牽引1次，每次30 min，牽引重量可根據病人體重及感受調節，以牽引后自覺癥狀減輕為標準；癥狀緩解后，可戴腰圍保護下地活動；給予1個療程的中藥熱敷治療。①熱敷中藥藥方：制草烏、制馬錢子、川烏、羌活、細辛、干姜、白芷、醋乳香、醋沒藥、麻黃、丁香、肉桂、雞血藤；②熱敷穴位：參照王啟才主編的《針灸治療學》中“腰痛”取穴標準，將熱敷包放置于下腰部疼痛部位，覆蓋特定穴位(命門、腎俞、腰陽關等穴)；③熱敷方法：將中藥裝入30 cm×30 cm布袋內，縫好袋口，將藥包浸泡于水中，30 min后將水擠出，以不滴水為宜，放入高壓蒸氣儀蒸30 min取出，測定藥包中心溫度為50 ℃～60 ℃，放入我院自制的中藥熱敷袋中，袋體沿保溫面層方向卷成所需大小后利用子母扣固定，置于腰部熱敷，每次熱敷時間為30 min，每日1次，6 d為一個療程。每袋藥可使用3次。④注意事項：熱敷后囑病人臥床休息30 min 以上，冬天注意保暖，2 h內不要洗澡或擦身。⑤康復鍛煉：指導病人進行直腿抬高功能鍛煉。直腿抬高法：病人仰臥在床上，將腿部膝關節伸直，腳尖向上抬起，10 s后放下。先進行單腿練習，再進行雙腿練習；適當與雙腿空中蹬自行車動作交替進行。康復鍛煉每日3組，每組10次～20次。

1.2.1 對照組

病人出院時，由醫生和護士共同制訂個體化出院康復計劃，包括功能鍛煉、飲食及心理護理。指導病人循序漸進地進行腰背部肌肉鍛煉，包括五點支撐法及飛燕訓練。①五點支撐法：病人呈仰臥位，雙腿彎曲，將頭部、雙肘、雙腳作為支撐點，同時將胸部上挺，使背部、腰部、臀部及下肢離開床面，抬起高度至病人自覺為最高處時放下。②飛燕訓練：病人呈俯臥位，抬頭挺胸，四肢后伸抬起，僅使腹部著床，身體呈弓形，如飛燕點水。鍛煉次數遵循TENS法則，即每次訓練做10組，每組動作做10次，每次堅持10 s，休息間隔為10 s。鍛煉過程中由家屬參與、督促。病人出院1周電話隨訪1次，出院1個月上門訪視1次，3個月要求病人來院隨訪1次。

1.2.2 試驗組

在對照組的基礎上，于病人出院前由責任護士示教熱奄包居家使用方法，病人及家屬演示正確；將相關穴位定位方法制成彩色圖譜，教會病人及家屬腰腿痛相關穴位定位方法、中藥熱敷家庭操作注意事項及操作過程中的觀察要點；要求病人出院后繼續中藥熱敷3個療程，家屬全程參與、督導。病人出院后實施延續性護理措施，采用家庭訪視、居家現場指導、電話隨訪、微信互動、微信公眾平臺等方式，全面、及時地了解病人情況，及時給予病人指導，解決病人居家期間的護理問題，具體方法如下。第一階段：①成立工作小組，包括組長1名、有5年以上康復科工作經驗的護師3名、康復理療師2名及有5年康復科工作經驗的研究生1名。組長負責協調組織工作，3名護師負責病人的上門隨訪及電話隨訪和溝通交流，研究生負責資料收集整理和數據處理。②出院時，病人簽署知情同意書，為病人建立檔案，記錄病人電話、家庭住址等。③病人與責任護士互相加為微信好友，便于溝通。④指導病人關注我科建立的LDH病人微信公眾平臺，教會病人閱讀微信平臺信息。第二階段：①病人出院后第1天，責任護士及康復理療師上門家庭訪視，現場指導病人及家屬中藥熱敷包的家庭使用方法。熱敷結束后，囑病人進行腰背肌功能鍛煉，告知其頻率應符合院內健康教育建議標準，及時糾正病人的不規范動作。②病人出院第1周，每2天電話隨訪1次，通過微信公眾平臺推送腰腿痛穴位定位視頻、功能鍛煉視頻及相關康復知識。③病人出院第2周和第3周，每3天進行1次電話或微信隨訪，詢問病人腰痛情況，重點提醒病人需堅持進行中藥熱敷及功能鍛煉。鼓勵病人通過微信互動咨詢，病人之間相互分享腰腿痛管理經驗和心得，促進病人自我效能提高。責任護士需做好病人反饋記錄，根據病人實際情況給予相應指導，如與病人電話或微信溝通不良，則進行家庭訪視。④病人出院后第4周、第8周以及第12周，由護師及康復理療師共同對病人進行家庭訪視，詳細檢查病人腰腿痛情況及直腿抬高能力恢復情況，評估病人功能鍛煉及中藥熱敷效果，鼓勵病人，增強病人腰腿痛管理行為(如腰背肌功能鍛煉)積極性。

1.3 觀察指標

①腰腿疼痛程度：于病人出院時、出院后1個月及出院后3個月，采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[6]測評病人腰腿疼痛情況。0分表示無痛，10分表示劇痛，被測者根據個人疼痛感受進行打分。②腰椎間盤功能：由經過培訓的研究生于干預前、病人出院時、出院后1個月及出院后3個月進行評價，采用日本骨科學會制定的量表(Japanese Orthopedic Association，JOA)[7]評定，該量表共包含4個維度，14個條目，分別為自覺癥狀(3個條目)、臨床檢查(3個條目)、日常生活活動(7個條目)和膀胱功能(1個條目)。量表滿分29分，得分越高表示病人腰椎間盤功能越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人腰腿疼痛程度比較(見表2)

表2 兩組病人腰腿疼痛程度比較 分

2.2 兩組病人腰椎間盤功能比較(見表3)

表3 兩組病人腰椎間盤功能比較 分

3 討論

LDH已成為西方國家在非致死性疾病中最常見、花費最高的疾病[8]，我國LDH患病率為8%～25%，其中青壯年是LDH患病主體，其患病人數占我國LDH總患病人數的80%[9]。就復發狀況而言，國外LDH復發率為5%～20%，國內為1.8%～6.3%[10]。LDH的高發病率和復發率及其發病人群年輕化，已引起廣大臨床工作者重視。本研究采取中藥熱敷結合延續護理對寒濕型LDH病人進行干預，結果顯示：試驗組病人出院后3個月， VAS評分低于對照組，JOA評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明中藥熱敷結合延續護理可以減輕寒濕型LDH病人出院后腰腿痛程度，提高病人腰椎間盤功能。中藥熱敷安全有效、成本低廉，是簡便、易學的中醫適宜技術。出院后，工作小組護師通過上門訪視、指導、監督與家庭成員共同參與的合作互動服務模式，使病人及家屬在家就可正確進行中藥熱敷，同時,病人出院后中醫熱敷持續3個療程，又可進一步發揮其散寒除濕、溫經通絡、舒筋活血止痛之功效。此外，由于我院自制熱敷袋(已獲國家實用型專利，專利號：201620066420.4)袋體由1層保溫材料制成的保溫面層和1層棉質材料制成的貼敷面層對合連接而成，可以為中藥熱敷提供持續性的濕熱環境，從而有效延長中藥熱敷時間，增強熱敷效果，其使用方便、安全。

延續護理是指通過一系列行動設計確保病人在不同健康照護場所(如從醫院到家庭)及同一健康照護場所(如醫院的不同科室)收到不同水平的協調性與延續性的照護[11]。它可以在病人出院后仍對其進行健康指導，幫助病人解決康復過程中出現的問題，監督其遵醫行為，使病人在家庭中也能得到臨床專業性的護理[12]。本研究中，工作小組護師在不同時間對病人進行宣教，在上門訪視、微信互動中給予病人監督與指導，在微信群里鼓勵病人相互分享疼痛管理經驗和心得，有利于促進病人自我效能提高，間接地促進病人遵醫行為。同時，在延續護理實施過程中，護理人員與病人及家屬溝通頻繁，在密切護患關系的同時增強了病人及家屬與疾病抗爭的信心，使其對護理服務質量予以高度評價[13]。家庭成員在延續護理過程中發揮著不可忽視的作用，其在直接幫助病人熱敷的同時督促病人實施功能鍛煉計劃，從而提高病人鍛煉的積極性、依從性，通過病人家屬的配合可以使延續護理更有效地實施，從而提高病人的康復效果及生活質量[14]。

綜上所述，通過中藥熱敷結合延續護理將中醫護理技術及中醫藥傳統文化融入家庭康復護理中，可以使三級醫院的優良資源有效下沉至家庭，使社區居民真正體驗到中醫護理的實用性與功效，從而更廣泛地宣傳和推廣中醫護理適宜技術，最終達到既病防變、病后調理、病后防復和提高社區居民生活質量的目的。但該模式的發展仍有不足之處，首先，延續護理開展需要大量人力，責任護士需要利用自己的休息時間上門訪視，醫院對此無相關獎勵，如何確保責任護士自覺履行專科義務，服務更多病人，有待進一步探索；其次，本研究中未發揮社區基層醫院優勢，如何在社區層面大力推廣中醫防治慢性腰痛的適宜技術及養生管理模式有待進一步深入研究。