ICU多發傷合并呼吸機相關肺炎病人呼吸機集束化策略探討

多發傷是在同一致傷因子打擊下，人體同時或相繼有2個或2個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷，其中之一即使單獨存在創傷也可能危及生命。重癥監護病房(ICU)中的多發傷病人病情復雜，多合并呼吸系統損傷，且隨著ICU呼吸機使用率的上升，呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)發生率、致死率明顯增高[1-3]。文獻報道：目前呼吸機相關肺炎全球發病率為40%～70%，病死率為14%～50%[4-5]。國外學者提倡以循證醫學為指導，將單一的臨床危重癥研究通過循證組成以證據為基礎的綜合實踐方案[6]，集束化策略(bundle)即是指集合一系列最佳實踐和循證依據的措施來提高醫療質量、改善病人預后的治療和管理策略，其核心要求是措施被“集中”并“可靠”地實施[7]。預防VAP的集束化策略在護理實踐中應用最廣，研究顯示：一半以上的VAP可以預防[8]，而采用持續、嚴格、有效的呼吸機集束化策略對機械通氣病人實施護理，可以使病人VAP發病率降至0[9-10]，且實踐證明呼吸機集束化策略的整體實施比單獨實施效果更好[11]。

1 ICU多發傷病人VAP診斷標準

ICU多發傷病人由于病情復雜、傷情較重、免疫力低下，VAP發生率較高，容易造成病人上機時間延長，脫機困難，嚴重威脅病人生命安全。按照醫院獲得性肺炎診斷標準、2016年新版呼吸機相關肺炎治療指南及病人臨床表現、X線片檢查結果、病原學檢查結果將病人VAP診斷標準確定為：呼吸機使用時間>48 h；胸部X線提示肺部浸潤性陰影；體溫≥38 ℃；白細胞≥10×109/L；肺部可聞及啰音；痰培養顯示病原菌生長等[12-13]。

2 ICU多發傷病人VAP危險因素

2.1 病人因素

年齡是引起VAP的危險因素之一[14-15]。年齡≥60歲的病人由于免疫力、抵抗力明顯下降，且易合并糖尿病、冠心病、急性腎衰竭、慢性阻塞性肺疾病等基礎疾病，容易增加肺部感染概率[16]；體重指數≥25 kg/m2的病人，易合并其他疾病，也成為誘發VAP的因素[17]。

2.2 治療因素

VAP發生率與機械通氣時間呈正相關[18]，尤其是氣管插管或氣管切開的ICU多發傷病人，由于咳嗽反射與纖毛運動在一定程度上被削弱，導致呼吸道分泌物在氣管導管氣囊以上部位聚集，不能盡快排出，容易導致病原菌進入肺組織和支氣管。此外，ICU多發傷病人傷情較重，大多數需留置尿管、胃管、中心靜脈導管等，且導管留置時間較長，增加感染的風險[19]。

2.3 醫務人員因素

首先，ICU多發傷病人病情重、管路多，護理難度相對較高，經驗不足的護理人員進行護理工作時容易出現差錯；其次，受ICU病人數量較多、護理工作量較大、人力資源不足等因素影響，護理人員容易忽視對呼吸機管路、濕化器、霧化器等的消毒維護，從而產生醫源性交叉感染[20-21]；此外，醫務人員護理過程中因工作忙碌等原因未及時洗手、ICU環境消毒工作不嚴格，也容易增加多發傷病人的感染風險。

2.4 其他因素

病人ICU住院時間、使用抗生素時間、氣管插管或氣管切開時間、呼吸機使用時間、傷情嚴重程度等是造成多發傷病人發生VAP的危險因素[22]。研究顯示：病人住院時間與感染發生率呈正相關[23]。多發傷病人病情重，治療時間較單一病種長，院內交叉感染加重病情、延長脫機時間，進一步增加VAP發生風險。

3 呼吸機集束化策略

受干預條目眾多、具體干預方案不一致以及依從性不同等因素影響，呼吸機集束化策略實施方案存在很大差異。研究者以美國衛生促進研究所(IHI)推薦的呼吸機集束化策略(VCB)為基礎，結合循證依據及臨床實踐對呼吸機集束化策略具體措施進行總結，以期為制訂一套可以提高多發傷病人呼吸機集束化策略依從性、降低VAP發生率和死亡率的臨床護理方案提供參考。

3.1 床頭抬高30°，頭偏向一側

該措施不僅可以減少病人，尤其是接受腸內營養的病人口鼻腔分泌物及胃內容物反流、誤吸，而且可以改善通氣。但床頭抬高后病人臥床姿勢改變，此時以骶尾部為受力點，受摩擦力、剪切力影響，會增加病人壓瘡發生風險；同時由于臨床護士對床頭抬高的程度缺乏客觀評判標準，容易影響達標效果；對于有椎體骨折的病人，體位變動存在一定困難，不易操作實施。

3.2 清潔口腔

正確有效的口腔護理能夠降低VAP發生率[24]。護理人員可每天使用棉球蘸取生理鹽水或漱口液為病人清潔牙齒、舌面及牙齦或選用醋酸氯己定沖洗口腔。國家藥典說明:0.02%醋酸氯己定對口腔內的敏感菌，如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、嗜血鏈球菌、肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌等均有不同程度的抑菌和殺菌作用。Kollef等[25-26]研究也表明：選用醋酸氯己定沖洗口腔可降低VAP發生率。但由于護理人員對VAP口腔衛生保健缺乏充分認識，臨床上對機械通氣病人口腔清潔方式、清潔劑種類及口腔護理頻次均未達成共識，從而影響護理人員實施口腔清潔[27-28]。

3.3 預防消化道出血及深靜脈血栓

預防消化道出血及深靜脈血栓對VAP的預防效果較小[27]，但就全身狀況來看，上述措施有其必要性。攜帶呼吸機的病人由于長時間臥床、留置動靜脈導管、血流動力學改變等原因，深靜脈血栓發生率較高，血栓脫落會造成重要臟器栓塞，影響臟器功能。因此該類病人需行床旁功能鍛煉、翻身或是變動體位，預防血栓形成。

3.4 使用抑酸藥物預防應激性潰瘍

機械通氣病人易發生應激性潰瘍，臨床一般使用抑酸劑調節胃液pH值，但常規應用H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑易使胃液pH值增高，胃內革蘭陰性桿菌增殖速度加快，增加肺炎發生風險[29]。ICU多發傷病人應選用硫糖鋁以減低VAP發生率。

3.5 評估記錄

多發傷可涉及身體多處組織、器官，ICU多發傷病人傷情不一，互相掩蓋，早期診斷困難，易發生漏診或加重繼發性損害。認真、細致的觀察是提高多發傷病人生存率、減少病死率的基本保證[30]。ICU多發傷病人評估內容包括3個方面。①評估帶管超過24 h病人的套管氣囊壓力：對機械通氣病人進行氣管插管球囊壓力監測，可明顯降低其VAP發生率[31]；②每日評估記錄病人心肺功能及血流動力學變化：對ICU多發傷病人血壓、心率、中心靜脈壓變化給予關注，可據此調整病人出入量，預防病人發生心肺功能異常；③評估喚醒期病人相關指標：心肺功能穩定病人，清晨可暫停使用鎮靜藥物，可采用聲音刺激促進病人蘇醒，喚醒期間密切觀察病人生命體征、血氧飽和度、動脈血氣、有無并發癥等，同時使用格拉斯哥昏迷評分(GCS)評估病人神經系統狀況，喚醒期間杜絕意外拔管。

3.6 嚴格消毒

嚴格執行消毒隔離措施，接觸病人前后嚴格進行手消毒，在診療、護理過程中，加穿隔離衣，污染廢物裝入黃色塑料袋后及時密封；做好病房環境控制，定期對室內空氣進行細菌培養，定期消毒以減少細菌數量；加強醫護人員無菌操作意識，防止病人進一步感染[32]。

3.7 呼吸機管路衛生

呼吸管路污染極易導致VAP的發生，當管路破損、污染時應及時對呼吸機管路進行消毒或更換，防止定植菌被吸入呼吸道；機械通氣病人不提倡常規使用細菌過濾器；調整霧化溫度及濕度，及時清理呼吸機管道中的冷凝水，防止大量冷凝水影響氣體交換或被吸入呼吸道內；定時吸取痰液及分泌物，防止分泌物聚集。

3.8 合理使用抗菌藥物

護理人員應定期對氣管內分泌物進行細菌培養及藥敏試驗，根據藥敏試驗結果選擇抗菌藥物，避免濫用抗菌藥物[33]。

3.9 規范吸痰操作

痰液中有大量病原菌，規范吸痰操作，加強痰液清理，減少痰液在呼吸道的停留時間，可降低病人進一步感染的風險[34]。ICU多發傷病人吸痰前應注意手部消毒并佩戴一次性手套，吸痰過程中注意由深至淺，避免反復刺激氣道。

3.10 盡早腸內營養

腸內營養在一定程度上可抑制細菌增殖，減少胃腸道細菌轉移[35-37]。護士在實際護理工作中應仔細觀察胃液量及性質，盡早開始腸內營養，注意根據病人實際情況調整腸內營養速度與量，當腸內營養液給予速度過快時容易引起病人腹瀉，營養液量過多時則會引起病人胃部不適，補液過程中應注意由少至多，避免營養液的返流誤吸。

3.11 其他

臨床治療中應合理控制病人體重、積極治療基礎疾病，視病情變化縮短機械通氣時間以減少VAP發生風險，改善病人預后。

合理選擇ICU多發傷病人VAP護理措施，制訂呼吸機集束化策略有助于提高病人依從性，有效預防VAP的發生。臨床管理者需要制訂多方面的教育計劃，集中培訓VAP干預措施，改善醫護人員的認知和行為；質量控制小組需嚴密監控并收集數據對病人臨床依從性持續評估，定時反饋及持續改進。