基于TMB對肺癌免疫治療病例分析

李 娟，李崇義，熊艷麗，盧先鋒，戴 楠，張詩珩，羅 維，李夢俠△（陸軍軍醫大學第三附屬醫院：.腫瘤中心；.眼科，重慶40004）

免疫檢查點抑制劑（ICIs）為晚期肺癌患者帶來了長期生存的希望，但目前各項臨床研究和臨床實踐均證實肺癌患者對ICIs治療的有效率較低（10%～30%）。如何發現新的生物標記物篩選ICIs治療的有效人群是目前研究的熱點。本課題組在前期臨床工作中使用臨床全外顯子測序（WES）得到的腫瘤突變負荷（TMB）的結果來指導腫瘤患者的ICIs治療。本文主要報道3例患者的治療經過及結局，作者的臨床經驗提示TMB很可能是ICIs治療的有效標志物，但還存在某些方面的局限。

1 臨床資料

病例1：男，62歲，因“發現頸部包塊1月余”就診；查體：體力活動狀態（PS）=0，右側頸部可捫及2 cm×1 cm質硬包塊、右側鎖骨上窩4 cm×2 cm質硬包塊，包塊部分融合，活動度差，輕壓痛。2016年2月3日胸部CT提示：右肺上葉后段結節狀軟組織密度影，考慮周圍型肺癌可能，右頸根部、縱隔及右肺門淋巴結腫大，考慮轉移。2016年2月17日頸部淋巴結活檢提示：“右側鎖骨上窩”轉移性低分化非小細胞肺癌（結合免疫組織化學染色符合低分化腺癌轉移）。2016年2月20日分子診斷結果提示：EGFR野生型，ALK（?）。骨掃描技術（ECT）及頭顱磁共振成像（MRI）提示無異常。初次診斷“右上肺腺癌，T1N3M0，ⅢB 期，EGFR 野生型，ALK（?）”。之后分別于2016年2月26日至7月10日行6周期TP方案化療，方案為“紫杉醇135 mg/m2+順鉑75 mg/m2”，未行維持治療。治療期間及治療后進行胸部CT評估為疾病穩定（SD），與患者家屬溝通后，擬行二線方案治療。治療前行全外顯子基因檢測，提示腫瘤突變負荷（TMB）=906，PD-1抗體檢測提示陽性。故選擇使用尼魯單抗（nivolumab）3 mg/kg，每 2周 1次。治療 12周期，評估完全緩解（CR）。見圖1。

圖1 治療期間胸部CT檢查

病例2：男，79歲；因“左下肋骨疼痛3月余”就診；2015年2月11日進行胸部CT檢查結果提示：左下肺占位2.9 cm×2.5 cm，分期CT2aNxM0。由于既往冠心病病史，未行手術治療。2015年3月1日行穿刺活檢提示左下肺低分化腺癌，EGFR L858R，ALK（?）。2015年 3月15日至2015年8月24日行特羅凱（鹽酸厄洛替尼片）及易瑞沙（吉非替尼片）治療，最佳療效SD，原發耐藥。2015年8月24日行胸部CT檢查結果提示：雙肺多發轉移灶，縱隔及雙側肺門多發腫大淋巴結。診斷：左下肺腺癌，T4N3M1a，Ⅳa 期，EGFR L858R，ALK（?），全身多發轉移癌。因為藥物可獲得性，無法進行AZD9291治療；患者拒絕行含鉑雙藥方案化療，并且不愿意等待基因檢測結果。于2015年9月10日及2015年10月1日行單藥派母單抗（Keytruda）100 mg治療2周期。治療后患者自覺癥狀明顯好轉，于2015年10月20日復查胸部CT提示：雙肺出現多發小病灶，較前顯著進展。謹慎評估后，考慮為假性進展。見圖2。2015年10月22日及2015年11月21日繼續“培美曲塞單藥+Keytruda”2周期，2015年12月24日復查胸部CT，評估為部分緩解（PR）。第4周期治療后12 d（2015年12月3日），患者無明顯誘因出現全身乏力，以雙下肢為主，站立不穩，行走困難，查體：雙下肢肌力4級，以遠端為主，病理征未引出，無感覺障礙。此后患者逐漸出現雙上肢無力及呼吸困難。輔助檢查：頭顱MRI提示無腦轉移，全脊柱MRI提示無脊髓壓迫。骨掃描提示無骨轉移。神經電生理提示雙側腓腸肌EMG肌源性改變。抗髂腰肌抗體（?），自身抗體（?），增殖細胞核抗原（PCNA）（+），免疫球蛋白水平正常，補體C3、C4均下降，肌酸激酶水平正常。與神經內科、風濕免疫科、骨科行多學科診療模式（MDT）后，排除神經源性及營養性肌肉萎縮、自身抗體導致的免疫性肌炎，考慮Keytruda導致的免疫性肌炎可能性大。患者拒絕行肌肉活檢，遂給予小劑量地塞米松口服（每次5 mg，每天1次），雙下肢無力癥狀有明顯改善。因肌力仍未恢復至正常，建議行大劑量激素沖擊治療，患者拒絕，予以停用Keytruda。2016年3月17日行胸部CT檢查評估為SD。見圖3。

圖2 治療前后胸部CT檢查

圖3 復查胸部CT檢查結果

2 討 論

肺癌發病率逐年提高，其病死率在惡性腫瘤引起的死亡中高居首位[1]。肺癌的生物免疫治療剛進入起步階段，ICIs的相關研究已初步顯現出良好療效，其原因是相應的藥物具有明確針對治療的作用靶點。然而在臨床應用中，ICIs治療實體瘤的有效率為15%～30%，大多數患者無法從中獲益[2]。因此，目前免疫治療的研究重點應在于篩選出對ICIs具有免疫應答的獲益人群。前期臨床研究常將PD-L1作為篩選標志物[3]，然而在CheckMate 026Ⅲ期臨床試驗中發現，即使PD-L1表達水平大于50%的患者也并不能從Nivolumab中獲益。此后進一步回顧性分析發現，在TMB高的亞組患者中，Nivolumab客觀緩解率（ORR）為47%，而化療Nivolumab為28%，無進展生存期（PFS）為9.7個月vs.5.8個月，結果顯示，Nivolumab顯著優于化療[4]。由此表明TMB對ICIs療效具有強烈的提示作用，因此TMB可能是比PD-L1作為篩選ICIs獲益人群更好的標志物。但事實上，腫瘤是基因突變積累到一定程度引起的疾病，基因突變產生的腫瘤新抗原會被免疫系統識別，進而被殺死和清除。TMB負荷越高，腫瘤表達的新抗原越多，被免疫系統識別的可能性也就越大。除了新抗原數量外，其質量也至關重要[5]。單純的TMB高也不能說一定是治療有效的指標，這可能與脫靶效應、腫瘤微環境、免疫抑制的存在及細胞因子風暴的產生相關。目前尚無明確的單一分子標記確定ICIs療效，其中PD-L1表達、MSI、TMB、驅動基因狀態、免疫微環境的變化及吸煙等均可能與ICIs療效相關[6]。因此，更多的有預測因子及效標記物發現或目前已發現因子及標記物之間的聯合分析仍待進一步研究。

此外，作者在治療中也發現一個特殊的應答模式——假性進展，即部分ICIs治療的患者，治療后出現腫瘤病灶先增大后縮小的現象，甚至出現新病灶，活檢證實增大及新發的病灶為免疫細胞浸潤或壞死。在Nivolumab治療晚期NSCLC的Ⅰ期臨床試驗中發現，5%（6/129）患者在治療后20周內出現了假性進展[7]，在很多實體瘤中也發現了這一現象[8]。與細胞毒藥物不同，ICIs的抗腫瘤效應包括免疫激活過程，需要一定的時間才能建立起免疫應答，此為ICIs的延遲效應，而轉化成長期的臨床效應甚至發生在傳統RECIST標準判定為疾病進展（PD）之后[9-10]。在本中心臨床實踐中，作者發現ICIs聯合化療或放療出現假性進展的可能性更高，病例2中聯合化療時出現多個假性進展病灶，在繼續用藥之后病灶消失。然而，如何分辨腫瘤是假性進展還是真性進展，基于傳統RECIST發布了專門針對免疫治療的iRECIST標準[11]，即首次出現新病灶判定為待確認的疾病進展。4～8周后再次判定，在iUPD的基礎上腫瘤負荷進一步增加：可測量靶病灶增大總和大于或等于5 mm、非靶病灶增大或新病灶的大小和數量增加，即可判定為已確認的疾病進展。假性進展是免疫治療的獨特反應模式，需要更為詳盡的定義及相關預測因子和生物標志物來制定更精確的評估標準，因此，評估模式也有待更優化的制定。

有研究證實發生免疫相關性毒性反應（irAEs）的NSCLC患者，ORR和 PFS（P＜0.001）均顯著優于未發生的患者（P＜0.01、＜0.001），表明 irAEs的發生可能與較好預后相關[12]。乏力是ICIs最常見的irAEs，其發生率為12%～37%之間，少部分可歸因于甲狀腺功能減退，具體發病機制目前尚不清楚[13]。本文病例2中患者考慮診斷為免疫性肌炎，因患者拒絕行肌肉活檢，并且組織活檢診斷irAEs的作用尚未明確，所以暫無病理結果。有研究者認為，在出現3～4級irAEs時，可考慮針吸進行組織活檢明確診斷[14]。ICIs導致嚴重的irAEs少見，多數患者使用糖皮質激素治療后，癥狀和（或）實驗室指標恢復到1級或更低水平，可以不中斷或者恢復ICIs治療[15]。為了防止irAEs進一步加重，早期應當積極處理。當發生嚴重irAEs時，應中止ICIs治療，并持續應用大劑量糖皮質激素沖擊治療，必要時還需聯合應用免疫抑制劑，目前尚鮮見證明使用激素或免疫抑制劑會影響ICIs的臨床預后的研究[16-17]。

綜上所述，免疫治療在惡性腫瘤的治療中具有廣闊的應用前景。肺癌細胞突變頻率高及在其他惡性腫瘤中免疫治療的有效成果為肺癌免疫治療的研究提供了有力證據。采取免疫療法與現有或新的治療模式結合的治療方案將是今后肺癌治療的方向。如何優化分配及組合這些治療手段、在使用過程中注意與傳統治療不一致的細節，以及尋找更有效的指標是下一步肺癌研究的重點。