生活方式與肌萎縮側索硬化癥發病相關性分析

萬 霞 ，楊文波 ，劉小妮 ，張 祥 ，，王 一 ，王久存 ，4，5△，陳向軍 ，，5△（.復旦大學生命科學學院，上海0048；.復旦大學附屬華山醫院神經科，上海00040；.復旦大學神經病學研究所，上海00040；4.復旦大學泰州健康科學研究院，江蘇泰州56；5.復旦大學風濕免疫過敏性疾病研究中心，上海 0048）

肌萎縮側索硬化（ALS），俗稱“漸凍癥”，是一種迅速進展的神經系統退行性疾病，以運動皮層、腦干運動核團和脊髓前角運動神經元進行性變性為特征，臨床上主要表現為進行性肌萎縮、無力、肉跳及肌張力增高、病理反射出現?；颊叨嘁蚝粑∈芾蹖е碌暮粑ソ呋虿l肺部感染而死亡[1]?；颊咦园l病史平均生存2～4 年[2]。該病較罕見，每年發病率為（1.5～2.7）/10 萬，患病率為（2.7～7.4）/10 萬[3]，男女患病比例約為 1.5∶1[4]，平均發病年齡55～65歲[5]。該病大多為散發，家族病例占5%～10%。目前，ALS的病因學研究主要集中在相關致病基因的研究方面，多種新型致病基因如TBK1等被不斷發現[6]。但ALS的發病并不能完全歸因于遺傳易感性，環境因素特別是職業暴露、吸煙、飲酒等可能與ALS的發病也有關。本研究在國內患者與健康人群的病例對照研究的基礎上進一步進行回顧性分析，以期明確吸煙、飲酒、飲茶等生活方式與ALS發病是否存在相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月1日至2017年1月30日就診于復旦大學華山醫院神經內科門診ALS患者92例作為觀察組。診斷符合改良El Escorial標準。在江蘇省泰州市自然人群隊列中，根據年齡和性別并按1∶4的比例進行匹配，排除有ALS或其他神經科疾病且無ALS家族史的368例作為對照組。

1.2 方法

1.2.1 數據收集 包括兩組人口學資料，如姓名、性別、年齡、民族、聯系電話、家庭住址、婚姻狀況、職業及工作強度、吸煙史、飲酒史、創傷史、飲茶史等。吸煙者為目前或曾經每天至少1支，連續吸煙超過半年，反之為不吸煙者；飲酒者為目前或曾經每天至少50 g（20 g酒精），連續飲酒超過半年，反之為不飲酒者；飲茶者為目前或曾經每天至少1杯（50 mL），連續飲茶超過半年，反之為不飲茶者。同時，收集ALS患者的臨床資料，如發病部位、首發癥狀、起病日期、確診日期、患者主要癥狀與體征、伴隨癥狀、疾病的進展、病后病情變化、系統回顧及病程。輔助檢查資料∶肺功能相關參數如用力肺活量預測值（FVC%）、神經電生理檢查（肌電圖與神經傳導檢測）。本研究通過獨立的倫理學會備案并獲得批準。同時患者簽署知情同意書允許對病歷和數據進行統計分析。

1.2.2 meta分析研究選擇與數據提取

1.2.2.1 資料來源與提取 分別以“amyotrophic lateral sclerosis/ALS 和 smoking/cigarette、amyotrophic lateral sclerosis/ALS 和 drinking/alcohol、amyotrophic lateral sclerosis/ALS 和 tea、amyotrophic lateral sclerosis/ALS”為關鍵詞在PubMed、Web of Science、萬方、中國知網等數據庫中檢索到2017年1月的文獻，語種限制為英文和中文，分別納入已發表的關于吸煙、飲酒、飲茶與ALS發病風險關系的病例對照研究。

1.2.2.2 納入和排除標準 納入國內外到2017年1月已公開發表的有關吸煙、飲酒、飲茶與ALS發病風險關系的病例對照研究。納入標準∶（1）文獻為國內外發表的流行病學病例對照研究；（2）研究對象有明確的ALS診斷標準，對照組則無神經內科性疾病病史；（3）有研究開展年限和具體設計方案，以及明確的研究目的；（4）有完整的研究數據，能提供暴露因素的相對危險度（RR）值或暴露比值比（OR）等；（5）暴露因素定義基本相似。對于有爭論的文獻資料，均經過2名以上研究人員討論后，再決定是否納入。排除標準∶（1）評論、摘要、綜述等形式；（2）未能獲得原始數據；（3）研究群體有重合的研究，排除小樣本研究；（4）文獻質量較差或重復發表。

1.2.3 文獻質量評價與資料收集 按照國際通用標準對各個研究進行評價，本研究主要采用斯爾-渥太華量表（NOS）評分法對所納入的研究進行評分。其通過三大塊共8個條目的方法評價病例對照研究，具體包括研究人群選擇（selection）、可比性（comparability）、暴露（exposure）評價或結果（outcome）評價。NOS對文獻質量的評價采用星級系統的半量化原則，滿分為9顆星。本研究納入文獻至少為4顆星。收集資料主要為標題、作者、期刊名稱、發表日期、病例組和對照組人數、暴露因素（吸煙、飲酒）人數，并匯入數據采集表格中。meta分析過程見圖1。

圖1 meta分析過程

1.3 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件對數據行分析。符合正態分布的計量資料以表示，計數資料以率或構成比表示，計量資料以百分比表示，采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。meta分析文獻使用NoteExpress整理，數據分析應用Cochrane協作網提供的Review Manager 5.3軟件進行統計分析，計算病例組和對照組OR的合并值和95%置信區間（95%CI），并進行數據的異質性檢驗，如果P＞0.05說明各研究間同質性好，采用固定效應模型合并效應量估計，如果P＜0.05說明存在異質性，采用隨機效應模型合并效應量估計。根據漏斗圖及Egger線性回歸來識別發表偏倚，統計檢驗采用雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病例組的基本臨床資料 納入研究的ALS患者共92例，其中14例為延髓起病，上肢起病54例，下肢起病 24例；平均發病年齡（54.34±10.42）歲。不同性別患者的體重指數（BMI）、ALS功能評分量表（ALSFRSR）總分（肌萎縮側索硬化功能評分量表，評估患者生活能力，評分為0～48分，對患者語言、流涎、吞咽、書寫、進食、著裝和個人衛生、翻身及整理床單、步行、爬樓梯、呼吸等方面進行評估）、FVC%比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1 92例ALS患者基本情況（n）

表2 不同性別ALS患者基本情況比較（±s）

表2 不同性別ALS患者基本情況比較（±s）

變量BMI（kg/m2）發病年齡（歲）FVC（%）ALSFRS-R表總分（分）延遲診斷（個月）男（n=59）22.59±2.97 53.76±10.09 76.06±16.57 35.41±6.55 16.04±13.94女（n=33）22.41±4.04 54.84±11.69 77.51±27.45 33.52±5.46 21.33±23.11 P 0.818 0.643 0.814 0.163 0.237

2.2 兩組一般情況比較 病例組92例，其中男59例（64.1%），女 33例（37.9%），男女比例 1.79∶1；年齡 33～82歲，平均（56.15±10.45）歲，發病平均年齡（54.15±10.64）歲。對照組 368例，其中男 236例（64.1%），女132例（35.9%），平均年齡（56.24±10.37）歲。兩組年齡、性別比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。病例組 BMI均值為（22.53±3.37）kg/m2，小于對照組的（24.18±3.20）kg/m2，差異有統計學意義（P=0.000），差異有統計學意義（P＜0.001）。

2.3 兩組生活方式比較 兩組吸煙、飲茶所占比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。關于是否飲酒與ALS發病關系的分析可得出，相比于從未飲酒者，飲酒或曾經飲酒者患ALS的風險較低（OR=0.515，95%CI0.325～0.818）。根據研究對象的職業特點及自述勞動強度分級，分析兩組勞動強度與ALS發病的關系，體力勞動者的ALS發病風險較腦力勞動者（辦公室工作人員等）高，其中輕體力勞動強度者患ALS風險最高（OR=6.238，95%CI2.983～13.043），其次是重體力勞動強度（OR=2.897，95%CI1.432～5.863）。見表3。

2.4 meta分析結果

2.4.1 吸煙與ALS患病的關系 文獻篩選結果按照預先設定的關鍵詞，共檢索出934條文獻記錄，通過查重去除重復后剩下521篇，然后對這些文獻進行瀏覽標題和摘要后共排除495篇，剩下26篇可獲得全文的文獻，根據納入標準和排除標準共排除14篇，最終通過文獻質量評價，納入meta分析的研究是12個，外加前文病例對照研究數據（ALS 2017）。

納入發表時間為1999—2017年的13個（已發表12個，未發表1個）研究中，共有病例組3 838例，對照組15 269例。其中有9篇已發表的文獻[7-15]及1篇未發表文獻（即前文中病例對照研究）結果顯示OR值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），另外3篇文獻[16-18]結果顯示差異有統計學意義（P＜0.05），且OR值均大于1，首先，異質性檢驗中P=0.001，I2=63%，說明各個研究中存在異質性，因此采用隨機效應模型進行分析，OR合并值為 1.15（95%CI0.99～1.34），P=0.06，并不能認為與未吸煙人群相比，吸煙人群患ALS的風險性會增加。見圖2、3。

圖2 吸煙與ALS患病關系的meta分析中納入研究的基本情況與相關結果

表5 兩組生活方式比較

圖3 吸煙與ALS患病關系的meta分析的漏斗圖

2.5 飲酒與ALS患病風險的meta分析 文獻檢索結果根據預先設定的關鍵詞，本研究共檢索出1 324條文獻記錄，通過查重去除重復后剩下778篇，然后對這些文獻進行瀏覽標題和摘要后共排除755篇，剩下23篇可獲得全文的文獻，根據納入標準和排除標準共排除9篇，最終通過文獻質量評價，納入發表時間 為 1999—2017 年的 10 個研究[11，13，15，16-22]，另加 前文病例對照研究數據（ALS 2017），共有病例組6 691例，對照組 13 768例，見圖4，異質性檢驗P＜0.000 1，故采用隨機效應模型，OR合并值為 0.77（95%CI0.60～0.97），二者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖4、5。

圖4 飲酒與ALS患病關系的meta分析中納入研究的基本情況與相關結果

圖5 吸煙與ALS患病關系的meta分析的漏斗圖

3 討 論

ALS作為一種迅速進展的神經系統退行性疾病，目前尚無有效治療藥物，對其病因的探索包括內源性致病基因和外源性環境因素一直是該病研究領域的熱點。本研究在基于國內人群的病例對照研究的基礎上行系統回顧，研究吸煙、飲酒、喝茶等生活方式與ALS發病的關系。

3.1 吸煙 2009年ARMON等[23]研究者就對吸煙與ALS患病風險做了相應的總結，提示吸煙可能增加其患病風險。近年來，吸煙增加ALS研究的風險也進一步得到基礎研究證實[24-25]。其機制可能是香煙煙霧中含有大量的針對細胞膜中某些分子如脂肪的氧化劑化合物有機酸并降低其抗氧化能力[26]。一個潛在的吸煙影響ALS風險的機制可能是吸煙損害內質網（ER）和線粒體的氧化產物[12，27]。本病例對照研究未發現吸煙增加ALS的患病風險（P=0.766），meta分析結果同樣也表明吸煙人群患ALS的風險與不吸煙的人群相比，差異無統計學意義（P=0.06）。這可能與本研究樣本差異、meta分析的選擇偏倚、發表偏倚等影響有關。但需要注意的是，即使吸煙不是一個很強的ALS患病危險因素，也應鼓勵全民戒煙，因為已證實吸煙與其他發病率較高的慢性疾病的發病有關，包括心血管疾病和癌癥。

3.2 飲酒 迄今為止，人們已經認識到濫用乙醇會導致許多健康問題；但流行病學研究對適度飲酒與健康關系的結論存在分歧。飲酒與患ALS的風險同樣如此。本研究發現，與無飲酒習慣者相比，有飲酒習慣者患ALS 的風險降低（OR=0.515，95%CI0.325～0.818）。進一步行meta分析時，因數據難以分離中度和重度酒精飲用，本研究將目前或曾經每天至少飲酒50 g，連續飲酒超過半年者歸為有飲酒習慣，其余者歸為無飲酒習慣者，結果也表明酒精的攝入可能減少ALS的發病風險（OR=0.77，95%CI0.60～0.97），與本研究結果一致。考慮到研究異質性（I2=87%，P＜0.001），進行了分組和敏感性分析，并未發現有單個研究在很大程度上影響整體結論。因此，飲酒可能與降低ALS發病風險相關。本研究并未考慮飲酒量的多少與患ALS的量效關系，還有待后續進一步探索。

3.3 飲茶 茶是中國傳統飲品。現已證實飲茶有諸多益處，不僅有助于減肥、預防心臟病、癌癥等，還可降低阿爾茨海默病、帕金森病等神經變性疾病及腦卒中的發病率[28]。CHECKOWAY等[29]認為茶葉中的茶多酚和茶氨酸等成分有保護神經、抗氧化、調節細胞信號傳導通路、鐵螯合及抑制乙酰膽堿酶活性的作用。茶氨酸是天然水溶性谷氨酸類似物，能夠通過血-腦屏障，是谷氨酸受體的競爭性拮抗劑，可同時拮抗a-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異嗯唑丙酸（AMPA）受體和N-甲基-D天冬氨酸（NMDA）受體[30?31]，從而發揮其神經保護作用。本病例對照研究結果則未證實飲茶與降低ALS患病風險相關（OR=0.655，95%CI0.398～1.078）。目前，有關飲茶與ALS患病的研究仍然匱乏。FONDELL等[32]在2015年綜合5個前瞻性隊列研究結果并未發現大量的茶攝入（每天2杯或2杯以上與每天低于2杯相比）和ALS風險有關（RR=0.99，95%CI0.79～1.23）。相對于不飲茶者，也未發現每天飲茶量在2倍以上者，ALS患病風險增加。

3.4 勞動強度 ALS臨床表現為上、下運動神經元進行性損傷、退變。一些研究推測高強度的體力活動與ALS發病相關，過多的體力活動可能會使體內產生更多的活性氧物質，從而損傷運動神經元[33-34]。劇烈運動隨之的使過量谷氨酸釋放，引起興奮性氨基酸毒性[35]。也有流行病學研究表明，從事體力勞動、低BMI者ALS的患病風險增加[36-37]，職業運動員患ALS的風險增加[38]。本病例對照研究結果也表明，體力勞動是ALS患病的風險因素，與以往研究結果一致。但本研究僅根據患者職業粗略評估其體力勞動強度，并未包含患者日常生活其他體力活動如運動鍛煉的影響。體力勞動強度的評估并未嚴格量化，難行后續meta分析。

綜上所述，ALS致死率極高，威脅著人類的健康。其發病機制復雜，至今尚未明確。本研究通過病例對照研究與系統回顧，未證實吸煙與增加ALS的發病風險相關，也未發現飲茶對減少ALS患病風險相關。但飲酒可能與減少ALS患病風險相關，高強度體力勞動可能與增加ALS患病風險相關。受限于研究樣本量、與meta分析的選擇偏倚、已有文獻資料的發表偏倚，因此部分結論仍需后續研究加以驗證。