超微經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療直徑2～3 cm高CT值腎結(jié)石療效對比

王亞園 許長寶 褚校涵 苗福啟 金彥斌 張忠義

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院（鄭州450014）

輸尿管軟鏡（retrograde intrarenal surgery，RIRS）聯(lián)合鈥激光碎石是直徑＜2 cm腎結(jié)石的一線治療方法［1］，隨著輸尿管軟鏡及其輔助設(shè)備的不斷發(fā)展，文獻(xiàn)薈萃顯示由經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師一期行RIRS處理直徑2～3 cm的腎臟結(jié)石得到了滿意治療效果［2，9］。但隨著結(jié)石CT值增加，輸尿管軟鏡碎石效率逐漸降低，并發(fā)癥增多。近年來超微通道經(jīng)皮腎鏡（super?mini pertucaneous nephrolithotomy，SMP）得到研發(fā)并作為RIRS的補(bǔ)充治療方式，其工作通道可容納大功率鈥激光和氣壓彈道等碎石工具，特別是對于高CT值腎結(jié)石碎石效率較高，因其外徑僅為7F，出血等并發(fā)癥發(fā)生率較低［3］。本文旨在探討在CT值＞1 200 HU直徑約2～3 cm腎結(jié)石治療中，輸尿管軟鏡與超微通道經(jīng)皮腎鏡的療效對比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集2016年12月至2017年12月于我院就診的的CT值＞1 200 Hu直徑約2～3 cm的腎結(jié)石患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18～70歲之間，男女均可；（2）經(jīng)CT檢查確定腎結(jié)石直徑為2～3 cm，測量平均CT值＞1 200 Hu；（3）患者無重大精神障礙可明白研究過程。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并解剖畸形；（2）合并手術(shù)禁忌證；（3）合并泌尿系其他疾病。

1.2 分組 選取2016年12月至2017年12月就診至我院行手術(shù)治療的直徑2～3 cm腎結(jié)石患者80例，采用隨機(jī)數(shù)碼表將其分為分為A組和B組。其中A組為輸尿管軟鏡組（RIRS）40例，男21例，女19例，年齡23～67歲，平均（47.15±11.34）歲。B組為超微通道經(jīng)皮腎鏡組SMP，40例，男23例，女17例，年齡20～70歲，平均（48.05±10.13）歲，見表1。術(shù)前對所有患者采用16排非增強(qiáng)螺旋CT機(jī)）（東芝Aquilion）進(jìn)行掃描，不應(yīng)用造影劑，掃描間距為5 mm，CT值的測定由同一影像科醫(yī)師完成，首先測定結(jié)石的中心點(diǎn)的CT值，后測量以該點(diǎn)為原點(diǎn)直徑5 mm的圓上均勻分布三個(gè)點(diǎn)CT值，取平均值，測量三個(gè)層面結(jié)石平均CT值均＞ 1 200 Hu［4］。

1.3 檢查指標(biāo) 術(shù)前常規(guī)行血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、中段尿培養(yǎng)等檢驗(yàn)與泌尿系CT及靜脈腎盂造影（IVP）檢查明確結(jié)石位置及大小、結(jié)石CT值、腎積水情況。術(shù)前存在尿路感染者使用敏感抗生素治療至尿常規(guī)、尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。術(shù)前泌尿系梗阻合并感染者，給予預(yù)留D?J管或腎穿刺造瘺解除梗阻，體溫控制后2周后手術(shù)。

表1 SMP組與軟鏡組的一般臨床資料比較Tab.1 Comparison of general clinical datas between SMP and RIRS groups

1.4 治療方法 A組患者取截石位，麻醉滿意后采用F8/9.8輸尿管硬鏡觀察、擴(kuò)張輸尿管，留置鎳鈦超滑導(dǎo)絲，順鎳鈦超滑導(dǎo)絲置入F12/14軟鏡外鞘，順外鞘直視下置入輸尿管軟鏡，采用人工注水方法保持手術(shù)視野，觀察并尋及結(jié)石后置入鈥激光光纖，設(shè)置功率（0.6～1.2）J×（16～20）Hz進(jìn)行碎石，將結(jié)石擊碎至＜3 mm，術(shù)后留置F5或F7D?J管。B組患者取截石位，全麻滿意后，輸尿管鏡下逆行留置F6輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，置入安全導(dǎo)絲，使用筋膜擴(kuò)張器逐步將通道擴(kuò)張至F10?F12，置入合適的“卜”形鞘，依次連接標(biāo)本收集器及負(fù)壓引流器，至入超細(xì)腎鏡，置入大功率鈥激光光纖，設(shè)置功率（2.0～2.5）J×（16～25）Hz進(jìn)行碎石，同時(shí)結(jié)石碎屑經(jīng)“卜”形鞘，吸引至標(biāo)本收集器，結(jié)石取凈后留置尿管，未留置D?J管及腎造瘺管。

1.5 術(shù)后觀察指標(biāo) 術(shù)后2 h血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）、腎功能、感染標(biāo)記物（降鈣素原 PCT），并觀察術(shù)后生命體征。出現(xiàn)以下任意兩項(xiàng)認(rèn)為出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）［5］：（1）體溫＞ 38 ℃或＜36 ℃；（2）脈搏＞ 90次/min；（3）呼吸＞ 20/min；（4）WBC＞12×109/L或WBC＜3×109/L；術(shù)后住院時(shí)間（d）、術(shù)后近期及遠(yuǎn)期結(jié)石清除率SF（以術(shù)后1周和3個(gè)月復(fù)查B超檢查等結(jié)果進(jìn)行判定）。其中手術(shù)時(shí)間指從輸尿管硬鏡進(jìn)入至成功留置尿管的時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo) A組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間高于B組，近期的結(jié)石清除率（Stone Free SF）低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組遠(yuǎn)期結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 感染指標(biāo)情況 B組術(shù)后發(fā)熱和相關(guān)感染指標(biāo)發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

由于泌尿系結(jié)石的密度和晶體結(jié)構(gòu)不同，當(dāng)X線穿過結(jié)石時(shí)就會得到不同的CT值，而CT值多與結(jié)石的硬度相關(guān)，王進(jìn)峰等［6］的研究顯示結(jié)石的平均CT值與硬度呈直線相關(guān)關(guān)系。目前臨床應(yīng)用的是碎石器為：超聲碎石、氣壓彈道碎石和鈥激光碎石，據(jù)陳永良等［7］研究顯示超聲碎石和氣壓彈道碎石難以粉碎CT值＞1 200 Hu的泌尿系結(jié)石，而鈥激光可在結(jié)石表面瞬間產(chǎn)生巨大能量從而其溫度迅速上升產(chǎn)生熱分解作用使結(jié)石粉碎，證實(shí)了鈥激光可粉碎CT值＞1 200 Hu的質(zhì)地堅(jiān)硬結(jié)石。然而ITO等［8］的一項(xiàng)219例患者的單中心臨床研究證高CT值結(jié)石需更大的鈥激光能量和較長的時(shí)間，故可應(yīng)用鈥激光粉碎CT較高的泌尿系結(jié)石，但需根據(jù)結(jié)石大小和結(jié)石CT值升高能量碎石以提高碎石效率，縮短手術(shù)時(shí)間。

表2 SMP組與軟鏡組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后效果比較Tab.2 Comparison of surgical time and postoperative effects between SMP and RIRS ±s

表2 SMP組與軟鏡組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后效果比較Tab.2 Comparison of surgical time and postoperative effects between SMP and RIRS ±s

組別SMP組軟鏡組χ2/t值P值例數(shù)40 40近期結(jié)石清除率［例（%）］38（95）30（75）6.29 0.01遠(yuǎn)期結(jié)石清除率［例（%）］39（97.5）37（92.5）1.05 0.31術(shù)后住院時(shí)間（d）3.60±0.90 5.08±1.33-5.82＜0.01手術(shù)時(shí)間（min）88.08±10.19 98.70±8.32-4.42＜0.01

表3 SMP組和軟鏡組術(shù)后發(fā)熱及相關(guān)感染指標(biāo)發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of postoperative fever and related infection rates in SMP and RIRS 例（%）

輸尿管軟鏡術(shù)在上尿路結(jié)石的診治中具有安全、微創(chuàng)、痛苦小等特點(diǎn)，已成為＜2 cm腎臟結(jié)石的一線治療方式［1，11］，是泌尿系結(jié)石治療中不可或缺的常規(guī)技術(shù)。近年來隨著輸尿管軟鏡及其輔助設(shè)備的不斷發(fā)展，對于經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師來說處理2～3 cm的腎臟結(jié)石效果滿意［9］，但輸尿管軟鏡的工作通道直徑較小、鏡體昂貴易損傷、大功率鈥激光在輸尿管軟鏡彎曲時(shí)易折斷［10］，輸尿管軟鏡所容納的200 μm鈥激光粉碎低CT值的結(jié)石效果尚可，但在粉碎CT值＞1 200 Hu的結(jié)石時(shí)效率較低碎石困難，導(dǎo)致結(jié)石粉末化程度低、術(shù)后排石率降低、手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高［7］。超微通道經(jīng)皮腎鏡外徑為7F，工作通道為3.3F，可使用200～365 μm的鈥激光光纖，在手術(shù)過程中可使用2.5 W 25 Hz大功率碎石，SMP術(shù)中結(jié)石碎屑可在負(fù)壓吸引器的吸引下經(jīng)工作鞘快速排出至碎石收集瓶，減少了取石網(wǎng)籃和取石鉗的使用，縮短了手術(shù)時(shí)間，此外還可利用取石網(wǎng)籃、取石鉗、吸引鞘吸引等工具使2～3 mm的結(jié)石碎屑快速從工作鞘排除體外，提高了即時(shí)清石率，其碎石效率明顯高于輸尿管軟鏡［3］。

本研究結(jié)果顯示，SMP碎石時(shí)間為（88.08±10.19）min，RIRS手術(shù)時(shí)間為（98.70 ± 8.32）min，手術(shù)時(shí)間顯著低于輸尿管軟鏡，降低了患者的麻醉時(shí)間和心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)［12-13］；SMP組近期的結(jié)石清除率（Stone Free SF）和術(shù)后2 h降鈣素原＞ 0.1 μg/L、降鈣素原＞ 0.5 μg/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞ 10×109/L、體溫＞38.5℃、全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率（SIRS）低于RIRS組。雖然輸尿管軟鏡僅能將結(jié)石粉碎，不能達(dá)到“無石”狀態(tài)，但經(jīng)過體外物理振動排石等治療后兩組間的遠(yuǎn)期結(jié)石清除率（SF）并無差異，此外，SMP具有“無管化”的優(yōu)點(diǎn)，不必留置腎造瘺管和D?J管，減少了患者術(shù)后的不適癥狀，術(shù)后恢復(fù)快［14］，其術(shù)后住院日遠(yuǎn)低于RIRS。這說明SMP在直徑2～3 cm的高CT值腎結(jié)石的診治中安全性及有效性優(yōu)于RIRS。但本研究也有樣本量較少、僅為單中心研究的不足，期待開展進(jìn)一步研究。

綜上所述，輸尿管軟鏡治療直徑2～3 cm腎結(jié)石的安全性及有效性正逐步得到廣大學(xué)者的認(rèn)可［15］，近年來不斷有文獻(xiàn)發(fā)表，表明輸尿管軟鏡在腎臟大結(jié)石的治療中發(fā)揮的作用越來越大，但輸尿管軟鏡工作通道對于鈥激光光纖的限制影響了其在CT值＞1 200 Hu腎結(jié)石治療中的應(yīng)用。與傳統(tǒng)PCNL相比，SMP外徑更細(xì)，可容納大功率鈥激光，可提高高CT值腎結(jié)石的碎石效率和清石率，降低了并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。輸尿管軟鏡在直徑2～3 cm低CT值腎結(jié)石的治療中效果肯定，但SMP在CT值＞1 200 Hu腎結(jié)石中的安全性及有效性高于輸尿管軟鏡。