布托啡諾超前鎮痛復合右美托咪啶用于老年人超聲支氣管鏡檢查

楊子文 周橋靈 洪美娟 劉劍 王漢兵

廣東省佛山市第一人民醫院1麻醉科，2超聲診療中心，3呼吸科（廣東佛山 528000）

超聲支氣管鏡檢查（EBUS）需多次穿刺淋巴結，操作時間長；患者不適感強烈，不能嗆咳、體動以免損傷血管。老年患者心血管疾病高發，對鏡檢的刺激耐受差，也給超聲支氣管鏡麻醉或鎮靜的麻醉醫師帶來挑戰［1?4］。目前國內外 EBUS 的主流麻醉方法是局部麻醉聯合靜脈鎮靜、鎮痛。布托啡諾和右美托咪啶是較好的鎮痛或鎮靜藥，已用于氣管鏡檢查，但是否適合用于EBUS尚未見報道。為了更好地配合呼吸科醫師，使患者在舒適條件下完成檢查，減少并發癥，并提高操作成功率，很有必要進行麻醉或鎮靜方法的探討。因此，我們觀察了布托啡諾超前鎮痛聯合右美托咪啶用于老年人EBUS的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經佛山市第一人民醫院醫學倫理委員會批準備案，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2016年6月至2017年9月擬行超聲支氣管鏡檢查術老年患者80例，年齡60～80歲。隨機分為兩組，對照組（C組）和布托啡諾組（B組），每組40例。

入選標準：（1）年齡60～80歲，神志正常，需要行EBUS檢查；（2）術前血常規、凝血功能、心電圖、肺功能檢查正常；（3）經胸部CT或者 PET?CT未能明確病因而行EBUS?TBNA者；（4）對所用的鎮靜鎮痛藥物無過敏或不良反應史；（5）無困難氣道；（6）簽署知情同意書。

排除標準：（1）不適合于常規支氣管鏡檢查者均為EBUS術的禁忌證；（2）嚴重的氣管狹窄在行腔內超聲時可能引起窒息者；（3）體質指數≥30 kg/m2的肥胖患者；（4）不愿采用鎮靜鎮痛者。

1.2 麻醉方法 兩組患者均術前禁食8 h、禁飲2 h，入室后常規鼻導管吸氧（氧流量5 L/min），監測患者血壓、心率、脈搏血氧飽和度、心電圖；開放外周靜脈通道，給予乳酸林格液4～6 mL/（kg·h）靜脈滴注。C組患者術前10 min靜脈給予咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，患者在2%鹽酸利多卡因表麻下入鏡檢查。B組患者行鏡檢前外周靜脈緩慢給予布托啡諾15 μg/kg（批號：16071632，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司），右美托咪啶（Dex）0.6 μg/kg（批號：16061032，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司），生理鹽水稀釋為10 mL，負荷量注射時間為 10 min，并以 0.5 μg/（kg·h）速度持續靜脈泵注。待Dex負荷量給予完畢后靶控輸注鹽酸瑞芬太尼，設置血漿靶濃度為4 ng/mL（威力方舟TCI?Ⅲ雙通道靶控泵，廣西威利方舟科技有限公司），待達到血漿靶濃度后開始入鏡檢查。兩組術中如患者嗆咳，給予2%鹽酸利多卡因3 mL表面麻醉。術中脈搏血氧飽和度低于90%則暫停檢查，退出超聲支氣管鏡，給予面罩加壓吸氧。血壓低于或高于入室前30%、心率低于50次/min或高于120次/min分別給予對癥處理。兩組患者纖維支氣管鏡檢查均由同一組高年資呼吸科醫師完成。

1.3 監測指標 分別記錄給藥前（T0）、入鏡前（T1）、通過喉腔時（T2）、通過隆突時（T3）及鏡檢結束時（T4）、鏡檢結束后5 min（T5）、10 min（T6）及15 min（T7）患者平均動脈壓（MBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。并在T0及 T5、T6及 T7進行行警覺/鎮靜（OAA/S）評分：對呼喚名字應答自如（清醒），5分；對呼喚名字反應遲鈍，4分；僅對大聲呼喚名字有應答，3分；大聲呼喚名字無應答，搖動頭部有反應，2分；搖動頭部無反應，需疼痛刺激才有應答反應，1分。記錄鏡檢時間（從入鏡開始到出鏡）、鏡檢醫師對患者鎮靜滿意度評分（非常滿意為3分，基本滿意為2分，對鎮靜效果不滿意1分）、患者舒適度評分（非常舒適3分，基本能接受2分，不滿意及對檢查恐懼感1分）、2%鹽酸利多卡因總用量、因低氧需暫停鏡檢面罩加壓給氧及循環不穩定需要處理的總例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗，組內比較采用單因素方差分析，率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者一般情況比較無差異。與C組比較，B組患者MBP在T2和T3時降低，在T2時HR降低，在T3時SpO2升高，鏡檢時間和鹽酸利多卡因用量減少。鏡檢醫師對患者鎮靜的滿意度評分和患者對鏡檢的舒適度評分B組高于C組。兩組患者OAA/S評分在T5鏡檢結束時，B組低于C組，差異有統計學意義。見表1～4。

表1 患者的一般情況比較Tab.1 Compareis of general situation between the two groups（n=40）±s

表1 患者的一般情況比較Tab.1 Compareis of general situation between the two groups（n=40）±s

組別C組B組性別（男/女，例）29/11 26/14年齡（歲）71±9 69±8體質量（kg）67±17 65±15 ASA分級（Ⅰ/Ⅱ，例）25/15 28/12

3 討論

超聲支氣管鏡麻醉或鎮靜的較佳方案尚在探索之中，目前國內外有關超聲支氣管鏡的麻醉方法主要有3種：（1）局部麻醉，采用利多卡因或丁卡因表面麻醉；（2）局部麻醉聯合清醒鎮靜（中度鎮靜），即無痛支氣管鏡技術；（3）全身麻醉，一般采用喉罩插管，使用肌松藥。局部麻醉下，患者易出現精神緊張、劇烈咳嗽、躁動及窒息感等不適，并可引起心動過速、血壓增高及心律失常等，對于老年患者是不利的。全身麻醉則因為麻醉費用高及蘇醒耗時長，并不是最佳選擇。

表2 患者MBP、HR、SpO2的比較Tab.2 Compareis of mean arterial pressure（MBP），heart rate（HR），pulse oxygen saturation（SpO2）between the two groups（n=40）±s

表2 患者MBP、HR、SpO2的比較Tab.2 Compareis of mean arterial pressure（MBP），heart rate（HR），pulse oxygen saturation（SpO2）between the two groups（n=40）±s

注：與C組比較，aP＜0.05

項目MBP（mmHg）T0T1T2T3T4T5T6T7 HR（bpm）SpO2（%）85±5 84±6 74±6 74±6 98.1±1.2 98.4±1.3分組C組B組C組B組C組B組80±6 81±5 76±9 75±7 98.1±1.1 98.2±1.2 78±4 80±5 74±7 74±8 98.3±1.2 98.4±1.0 108±7 92±5a 103±10 90±7a 97.5±1.4 97.6±1.3 104±7 90±5a 96±7 92±6 94.2±2.1 96.3±2.0a 85±4 87±5 77±9 74±8 97.5±1.9 97.3±1.7 83±4 84±6 74±6 73±7 97.6±1.3 98.0±1.1 82±5 83±6 73±7 72±7 97.8±1.3 97.7±1.2

表3 患者鏡檢時間、利多卡因用量、術者滿意度、患者舒適度及不良反應的比較Tab.3 Compareis of time of the ultrasound fiberoptic bronchoscopy，the total dosage of lidocaine hydrochloride，the sedation satisfaction score of the operation physicians，the patients comfort score and adverse reactions between the two groups（n=40） x ± s

表4 兩組患者OAA/S評分的比較Tab.4 Compareis of OAA/S score between the two groups（n=40） ±s

表4 兩組患者OAA/S評分的比較Tab.4 Compareis of OAA/S score between the two groups（n=40） ±s

注：與C組比較，aP＜0.05

分組C組B組T0T5T6T7 5.0±0.0 5.0±0.0 4.1±0.7 3.5±0.6a 4.5±0.5 4.2±0.6 4.7±0.3 4.5±0.5

局部麻醉聯合靜脈鎮靜、鎮痛，是目前臨床應用的主流方法，但使用不當容易造成鎮靜過度而導致呼吸抑制，嚴重者缺氧而致心跳驟停等。國內外也有報道多種組合進行鎮靜鎮痛配合檢查［1?8］，但均存在一些問題及缺點，尚無公認較好的方案。

布托啡諾為混合型阿片受體激動拮抗藥，具有鎮痛效應強、鎮痛時間長、胃腸道不良反應少及藥物依賴性低等特點，而且對呼吸抑制作用小，是嗎啡的 1/5［9］。Dex是一種新型選擇性的α2腎上腺受體激動劑，臨床上Dex通常給予0.5～1 μg/kg負荷量，繼而以0.1～0.5 μg/（kg·h）速度持續泵注維持，能產生良好的鎮靜效應，能很好地抑制氣道刺激所致的應激反應［10?13］。

本研究結果發現，與C組比較，布托啡諾組患者平均動脈壓在鏡入喉腔及隆突時比對照組降低，入喉腔時HR降低，SpO2升高。說明布托啡諾對患者循環及氧供影響較小，應激反應小。對于老年患者，可減少操作導致的高血壓及心率加快，減少心血管不良事件發生。

同時，布托啡諾組患者鏡檢時間和鹽酸利多卡因用量比對照組減少，鏡檢醫師對該組患者鎮靜的滿意度評分和患者對鏡檢的舒適度評分也高于對照組。兩組患者OAA/S評分在T5鏡檢結束時，B組低于C組，起到較好的鎮靜作用。綜上所述，布托啡諾超前鎮痛復合右美托咪啶可以安全有效用于老年人超聲支氣管鏡檢查。

臨床應用時仍需注意以下幾點：（1）必須具有熟練的超聲纖維支氣管操作技術；（2）必須監測MAP、HR、SpO2，開通靜脈通路，備好急救器械及搶救藥品；（3）保證上呼吸道通暢，經鼻導管吸氧，必要時面罩加壓給氧。